Sindromul coronarian x

Numeroase studii clinice și experimentale au arătat că dezvoltarea sindromului leziunilor miocardice ischemice și, eventual, la un număr de stări patologice și boli, în plus față de boli coronariene (CHD) [13, 14, 47]. În opinia noastră, una dintre cele mai interesante nu este studiată pe deplin manifestări noncoronary de ischemie miocardică este X cardiacă (CSX) sindrom. Unii specialiști includ pacienții cu hipertensiune arterială sistemică, cardiomiopatie hipertrofică sau dilatată în sindromul cardiac X. Cu toate acestea, mulți dintre ei cred ca pacientii cu puntea miocardică, hipertensiune, boli cardiace valvulare, hipertrofia ventriculară stângă și diabet ar trebui să fie excluse KSX, așa cum se presupune, în aceste cazuri, că motivele pentru apariția anginei cunoscute [5].

Nu există o definiție universal acceptată a CSC, care la rândul său duce la confuzie terminologică. Pentru a indica acest russkoyazychnye statutul utilizat și termenii de limbă străină :. Kardialgichesky (cardiac) Sindromul X, boala vaselor mici, angina, leziuni vasculare cu diametru mic, boala microvasculară, sindromul Dzhorlina - Laykoffa etc. Termenul „sindrom X“ a fost propus pentru prima dată în 1973 g. cercetător H. american Kemp în comentariul la articolul R. Arbogast și M. Bourass, o analiză comparativă a celor două grupe de pacienți cu boală coronariană, dintre care unul a fost desemnat ca un grup X, se caracterizează prin prezența semnelor clinice de angină cu elektrokardi semne grafice de ischemie miocardică atunci când se efectuează teste de sarcină cu lipsa simultană a modificărilor aterosclerotice nave spațiale în conformitate cu angiografia coronariană. Definiția cea mai comună este "sindromul cardiac X" [3]. Aceasta indică sindromul bolii clinice de bază - durere în partea stângă a pieptului, și reflectă, de asemenea, complexitatea înțelegerii etiologiei și a mecanismelor patogene ale acestei boli. Lanza și colab. a propus redenumirea CSH la "disfuncția primară stabilă a microvaselor coronariene" [36]. Propunerea a fost făcută pe baza faptului că tulburările macrocirculației coronariene sunt cauza probabilă CC și angina, așa cum sa demonstrat în mai multe studii [22, 23, 43]. În acest sens, o serie de autori preferință mai mare este dată Angină termenul microvasculare (MFR), care este definită ca angina pectorală, datorită insuficienței funcționale și organice a patului coronarian distal cu mari (epicardial) arterele angiografic intacte si nu spasmul coronarian [16, 22, 23, 25 ]. În ciuda acestui fapt, în literatura medicală modernă se folosesc ambii termeni, atât sindromul cardiac X, cât și angina pectorală microvasculară.

Majoritatea cercetătorilor atribui COA uneia dintre formele clinice ale bolii coronariene, deoarece conceptul de "ischemie miocardică" include toate cazurile de dezechilibru al necesităților de oxigen și miocardic pentru aceasta, indiferent de motivele care o determină. Cu toate acestea, locul clar al acestei forme de angina pe o serie de alte forme de CHD nu este determinat definitiv. Cu această ocazie, există două puncte de vedere. Unii cardiologi consideră că AIM este o formă specială de boală coronariană cu eșecul microvasculaturii miocardice, alții considerând această formă de angină pectorală nu un tip de boală coronariană, ci o boală independentă de etiologie necunoscută manifestată de clinica anginei pectorale în arterele coronare mari mari [30]. Ca rezultat, majoritatea autorilor consideră MVS ca o formă de angină cronică și conform ICD-10 se referă la codul 120.8 "Alte forme de angina pectorală". În același timp, se recomandă formularea diagnosticului în funcție de clasa funcțională a anginei, de exemplu, "boala arterială coronariană cu artere coronare neschimbate. Angina FC II. (Angina Microvasculară) "[10].

Studiul mecanismelor de patogeneză a sindromului cardiac X a făcut obiectul a numeroase studii din ultimele decenii [5, 6, 30, 32]. Cu toate acestea, multe întrebări importante rămân fără răspuns. Printre acestea se numără:

1) dacă durerile toracice sunt de origine cardiacă;

2) durerea cauzată de ischemia miocardică;

3) sunt alte mecanisme implicate (în afară de ischemie) la originea durerii etc. [5].

În ultimii ani, s-au investigat intens diferite mecanisme de formare a CHD. La nivel celular și molecular, se evaluează starea celulelor endoteliale, metabolismul acestora, rolul aparatului receptor etc. Diferitele interacțiuni între pragul durerii și disfuncția microvasculară pot explica eterogenitatea patogenezei CSX. Atât pragul de durere cât și disfuncția microvasculară au grade de severitate și sunt modulate de diferiți factori, cum ar fi disfuncția endotelială, inflamația, influențele nervoase autonome și mecanismele psihologice.

Dintre aceste motive, disfuncția endotelială în CAS pare a fi cea mai importantă și multifactorială, adică asociate cu factori de risc majori cum ar fi fumatul, obezitatea, hipercolesterolemia și inflamația. De exemplu, nivelele plasmatice ridicate de proteina C reactiva - un marker al inflamatiei si daune - se corelează cu „activitatea“, a bolii și severitatea disfuncției endoteliale. Disfuncția endotelială este prima etapă în dezvoltarea aterosclerozei, se determină în perioada care precede formarea plăcilor aterosclerotice, la manifestările clinice ale bolii, și leziuni endoteliale, provocând un dezechilibru în sinteza substanțelor vasoconstrictoare și vazorelaksiruyuschih conduce la tromboza, adeziunea leucocitelor și proliferarea celulelor musculare netede în peretele arterial.

Un alt punct patogenetic foarte important este reducerea pragului de percepție a durerii la majoritatea pacienților cu CSH; astfel de pacienți sunt mai sensibili la stimulii nociceptivi. Se remarcă faptul că chiar și o mică ischemie poate duce la o clinică strălucitoare de angină. O încălcare a metabolismului adenozinei poate juca un rol-cheie în patogeneza bolii. Atunci când această substanță este acumulată în exces, poate provoca deplasarea ischemică ST și creșterea sensibilității la stimuli dureroși. Acest lucru este susținut de un efect pozitiv asupra terapiei cu aminofilină. În general, patogeneza sindromului cardiac X nu este pe deplin stabilită. În concluzie, se poate observa că principalii factori, cele mai studiate determină dezvoltarea de dureri în piept pentru o anumită patologie, sunt defecte vasodilatație dependente de endotelină și a redus pragul de percepție durerii [3, 34]. Potrivit altor cercetători, sindromul cardiac X este o combinație a mai multor factori de risc pentru bolile cardiovasculare [27, 32].

Diagnosticul clinic al CSX trebuie să ia în considerare faptul că această patologie este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30-45 de ani, de obicei, fără factori de risc cardiovascular și cu funcție ventriculară stângă normală (FBCF, 2008), precum și la femei decât bărbați [5, 7, 44]. Cu toate acestea, Rosen și colab. [44] au evidențiat CSH de multe ori în perioada premenopauzală, și în conformitate cu V.P. Lupanova și Yu.V. Dotsenko [5] dintre pacienții cu CAS predomină (aproximativ 70%) femeilor în postmenopauză. Imaginea clinică a CSH este diversă. În plus față de simptomele anginei tipice, se întâlnesc adesea simptome atipice de ischemie miocardică. Sindromul de durere la pacienții fără stenoză CA poate diferi în următoarele caracteristici:

1) durerea poate acoperi o mică parte din jumătatea stângă a toracelui, durează de la câteva ore până la câteva zile și nu poate fi oprită prin administrarea de nitroglicerină;

2) durerea poate avea caracteristicile tipice localizare atac anginos, durata, dar apar în repaus (angina atipică, vasospasm cauzate);

3) poate fi o manifestare a durerii cu caracteristicile tipice ale atacului anginos, dar un timp mai îndelungat, fără legătură clară cu exerciții fizice și un rezultat negativ al testelor de stres, ceea ce corespunde la tabloul clinic MFR [10, 24].

În ciuda lipsei unei definiții universale a AIM, principalele manifestări ale bolii corespund prezenței unei triade de simptome:

1) angină tipică datorată încărcăturii (în combinație sau în absența anginei, repaus și dificultăți de respirație);

2) prezența datelor ECG ischemie miocardică, Holter ECG, un test de stres în absența altor boli ale sistemului cardiovascular;

3) neschimbată sau neschimbată SV (stenoză

Sindromul X în cardiologie ("angina pectorală microvasculară")

Prezența anginei tipice cu arterele coronare nemodificate a fost descrisă pentru prima dată de N. Kemp în 1973 [1]. Acest sindrom se numește "Sindromul X (X)".

Aproximativ 10-20% dintre pacienții care au suferit angiografia coronariana de diagnostic din cauza sindromului ischemic cardiac acute sau cronice, ale arterelor coronare sunt intacte. Chiar dacă presupunem că unele dintre ele au simptome de ischemie pot fi datorate altor cauze cardiace și non-cardiace, cel puțin unul din zece pacienți cu prezența anginei tipic nu hemodinamic stenoză semnificativă a arterelor coronare. Prezența anginei tipice cu arterele coronare nemodificate a fost descrisă pentru prima dată de N. Kemp în 1973 [1]. Acest sindrom se numește "Sindromul X (X)".

Sindromul cardiac X - este o stare patologică caracterizată prin prezența semnelor de ischemie miocardică la pacienții fără ateroscleroză coronariană și spasmul coronarian arterelor coronare epicardice (semne de ischemie miocardică și angina subdenivelarea segmentului tipic ST ≥ 1,5 mm (0,15 mV) durata mai mult de 1 minut, stabilit la monitorizarea ECG de 48 de ore).

Astfel, sindromul cardiac X este diagnosticat la pacienții cu:

• cu dureri în piept tipice;

• cu teste de sarcină pozitivă;

• cu artere coronare epicardială angiografică normală și lipsa dovezilor clinice sau angiografice ale spasmei arterei coronare;

• cu absența hipertensiunii arteriale sistemice cu și fără hipertrofie ventriculară stângă, precum și fără încălcarea funcției sistolice ventriculare stângi în repaus.

În cazuri rare, pacienții cu sindrom X dezvoltă o blocadă a mănunchiului stâng al mănunchiului său, cu dezvoltarea ulterioară a cardiomiopatiei dilatate. Ar trebui să acordați atenție faptului că, în absența modificărilor în arterele coronare în timpul angiografiei, există adesea o patologie ocluzivă a vaselor distal (angina pectorală microvasculară).

Unii autori folosesc termenul "angina pectorală microvasculară", ceea ce implică faptul că pacienții cu angină pectorală tipică au angiograma coronariană normală și rezerva coronariană redusă.

Sindromul X este de obicei menționat ca una dintre formele clinice ale IHD, deoarece conceptul de ischemie miocardică "include toate cazurile de dezechilibru al aprovizionării cu oxigen și necesitatea miocardului pentru aceasta, indiferent de motivele care o determină.

Trebuie remarcat faptul că posibilitățile metodei angiografice în evaluarea stării patului coronarian, în special a celei microvasculare, sunt limitate. Prin urmare, conceptul de "arterele coronariene neschimbate angiografic" este destul de arbitrar și indică numai absența plăcilor aterosclerotice în vasele de îngustare a lumenului în arterele coronare epicardiare. Caracteristicile anatomice ale arterelor coronare mici rămân "invizibile angiografic".
Cauzele sindromului cardiac X:

Etiologia sindromului cardiac X nu este pe deplin înțeleasă și au fost stabilite numai câteva mecanisme patofiziologice care au condus la apariția manifestărilor clinice și instrumentale tipice ale bolii:

• creșterea activării simpatice;
• disfuncție endotelială;
• modificări structurale la nivelul microcirculației;
• modificări ale metabolismului (hiperkaliemie, hiperinsulinemie, stres oxidativ etc.);
• hipersensibilitate la dureri intracardiace;
• inflamație cronică;
• rigiditate crescută a arterelor etc.

Există o serie de ipoteze care determină patogeneza sindromului X. Potrivit primei, boala este cauzată de ischemia miocardică datorată tulburărilor funcționale sau anatomice ale microcirculației în prearterioalele și arteriolele intramusculare (intramurale), adică în vasele care nu pot fi vizualizate în timpul angiografiei coronariene. A doua ipoteză sugerează prezența tulburărilor metabolice, ceea ce duce la o încălcare a sintezei substraturilor energetice în mușchiul inimii. A treia ipoteză sugerează că sindromul X apare atunci când sensibilitatea la stimulii durerii este crescută (o scădere a pragului de durere la nivelul talamusului) de la diferite organe, inclusiv inima.

În ciuda cercetărilor intensive din ultimii 35 de ani privind patogeneza sindromului coronarian X, multe întrebări importante rămân fără răspuns.

Printre pacienții cu sindrom cardiac X predomină persoanele de vârstă mijlocie, majoritatea femeilor. La mai puțin de 50% dintre pacienții cu sindrom cardiac X se observă angina tipică de efort, în majoritatea cazurilor durerea din piept este atipică Simptomele sindromului cardiac X:

Principalele plângeri includ episoade de durere din spatele sternului de natură stenocardică, apărute în timpul exercițiilor sau provocate de stres emoțional și rece; cu iradiere tipică, în unele cazuri durerea este mai lungă decât cu IHD și nu este întotdeauna oprită prin administrarea de nitroglicerină (la majoritatea pacienților, medicamentul agravează starea).
Sindromul cardiac asociat simptomele X seamănă cu distonia vegetativ-vasculară. Adesea, sindromul cardiac X se găsește la persoanele suspecte, cu un nivel ridicat de anxietate, pe fondul tulburărilor depresive și fobice. Suspiciunea acestor condiții necesită consultarea unui psihiatru.
Ca criterii de diagnosticare pentru sindromul cardiac X se remarcă:
• durere toracică tipică și depresie semnificativă a segmentului ST în timpul exercițiilor fizice (inclusiv pe banda de alergare și ciclu ergometru);
• depresie ischemică tranzitorie a segmentului ST ≥ 1,5 mm (0,15 mV) care durează mai mult de 1 minut cu o monitorizare ECG de 48 de ore;
testul dipiridamol pozitiv;
• test pozitiv ergometrinova (ergotavina), reducerea producției cardiace pe fondul acesteia;
• absența aterosclerozei arterelor coronare în timpul angiografiei coronariene;
• niveluri ridicate de lactat în timpul ischemiei în analiza sângelui din zona sinusală coronariană;
• tulburări ischemice în scintigrafia sarcinii miocardice cu 201 Tl.

Sindromul X seamănă cu angina stabilă. Cu toate acestea, manifestările clinice la pacienții cu sindromul X sunt foarte variabile și, în plus față de angina pectorală, pot apărea apariții de angină de repaus.

În diagnosticul sindromului cardiac X, trebuie de asemenea excluse următoarele:
• pacienți cu spasm al arterelor coronare (angina vasospastică),
• pacienții care au evidențiat cauze non-cardiace de durere toracică, de exemplu:

- cauze musculoscheletale (osteocondroza coloanei vertebrale cervicale etc.);
- cauze neuropsihice (sindromul anxietă-depresiv, etc.);
- afecțiuni gastrointestinale (spasm al esofagului, reflux gastroesofagian, ulcer gastric sau ulcer duodenal, colecistită, pancreatită, etc.);
- cauze pulmonare (pneumonie, tuberculoză pulmonară, impunere pleurală etc.);
- latent infecții (sifilis) și boli reumatologice.

Tratamentul sindromului cardiac X:

Tratamentul unui grup de pacienți cu sindromul X nu rămâne pe deplin dezvoltat. Alegerea tratamentului este adesea dificilă atât pentru medicii participanți, cât și pentru pacienții înșiși. Succesul tratamentului depinde, de obicei, de identificarea mecanismului patologic al bolii și, în cele din urmă, este determinat de participarea pacientului însuși. Adesea, este necesară o abordare integrată a tratamentului pacienților cu sindrom cardiac X.

Există diverse abordări privind tratamentul medicamentos: medicamente antianginoase, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, statine, medicamente psihotrope etc.

Medicamentele antianginoase, cum ar fi antagoniștii de calciu (nifedipină, diltiazem, verapamil, amlodipină) și blocanții β - adrenergici (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol etc.) sunt necesare pacienților cu ischemie miocardică documentată sau perfuzie miocardică insuficientă. Substanțele azotate sublinguale sunt eficiente la 50% dintre pacienții cu sindrom cardiac X. Există dovezi privind eficacitatea nicorandilului cu efect bradicardic, α1 - prazosin, blocant de L-arginină, inhibitori ECA (perindopril și enalapril) și citoprotectori (trimetazidină).

Sfaturi generale privind modificarea calității vieții și tratarea factorilor de risc, în special terapia agresivă a lipidelor cu statine (scăderea colesterolului total la 4,5 mmol / l, colesterol LDL sub 2,5 mmol / l), ar trebui considerate componente vitale pentru orice pacient strategii de tratament.

Formarea fizică. În sindromul cardiac X, toleranța la tensiunea fizică scade, se observă deturnarea fizică și incapacitatea de a efectua sarcina datorită unui prag de durere scăzut. Antrenamentul fizic mărește pragul durerii, normalizează funcția endotelială și "îndepărtează" apariția durerii în timpul exercițiilor fizice la această categorie de pacienți.

Prognoza.

Prognosticul pacienților cu sindrom cardiac "X" este de obicei favorabil. Complicațiile caracteristice pacienților IHD cu ateroscleroză stenoasă a arterelor coronare (în special infarctul miocardic) sunt extrem de rare. Supraviețuirea în timpul perioadei de urmărire pe termen lung este de 95-97%, însă la majoritatea pacienților atacurile anginoase repetate timp de mulți ani au un efect negativ asupra calității vieții. Dacă sindromul cardiac X nu este asociat cu o creștere a mortalității sau cu o creștere a riscului de "evenimente" cardiovasculare, aceasta afectează adesea serios calitatea vieții pacienților și reprezintă o povară semnificativă pentru sistemul de sănătate. Trebuie subliniat faptul că prognosticul este favorabil în absența disfuncției endoteliale. În aceste cazuri, pacientul trebuie informat despre evoluția benignă a bolii. Cu excluderea pacienților cu blocare a fasciculului stâng al lui și a pacienților cu angină microvasculară secundară datorată bolilor sistemice grave, cum ar fi amiloidoza sau mielomul, pacienții cu sindrom cardiac X au un prognostic favorabil atât pentru supraviețuire, cât și pentru funcția ventriculară stângă, dar pentru unii pacienți manifestările clinice ale bolii persistă o perioadă lungă de timp.

Diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindrom cardiac X

Despre articol

Pentru citare: Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindrom cardiac X // BC. 2009. №14. Pp. 903

Epidemiologie La aproximativ 10-20% dintre pacienții care suferă angiografie coronariană de diagnostic datorită sindromului ischemic cardiac acut sau cronic, arterele coronare sunt intacte. Chiar dacă presupunem că unele dintre ele au simptome de ischemie pot fi datorate altor cauze cardiace și non-cardiace, cel puțin unul din zece pacienți cu prezența anginei tipic nu hemodinamic stenoză semnificativă a arterelor coronare.

epidemiologie
Aproximativ 10-20% dintre pacienții care au suferit angiografia coronariana de diagnostic din cauza sindromului ischemic cardiac acute sau cronice, ale arterelor coronare sunt intacte. Chiar dacă presupunem că unele dintre ele au simptome de ischemie pot fi datorate altor cauze cardiace și non-cardiace, cel puțin unul din zece pacienți cu prezența anginei tipic nu hemodinamic stenoză semnificativă a arterelor coronare.
definiție
Prezența anginei tipice cu arterele coronare nemodificate a fost descrisă pentru prima dată de N. Kemp în 1973 [1]. Acest sindrom se numește "Sindromul X". Sindromul X este diagnosticat la pacienții cu dureri toracice tipice, teste pozitive de sarcină, arterele coronare epicardială angiografică normală și absența dovezilor clinice sau angiografice ale spasmei arterei coronare. În plus, pacienții nu ar trebui să aibă hipertensiune arterială sistemică cu hipertrofie ventriculară stângă și fără aceasta, precum și încălcări numai a funcției sistolice ventriculare stângi. Sub sarcină, funcția sistolică poate fi normală sau ușor modificată. Foarte rar, pacienții cu sindrom X dezvoltă o blocadă a mănunchiului stâng al mănunchiului Său cu dezvoltarea ulterioară a cardiomiopatiei dilatate.
Deși majoritatea pacienților cu dureri în piept tipic, cu o sarcină și un test de efort pozitiv sunt exprimate de obicei, boala coronariană (obstructivă), în special în cazul în care principalii factori de risc detectate, dar în aproximativ 10-20% dintre ele prezintă koronarogrammy normale [2]. Acești pacienți sunt denumiți sindromul cardiac (cardiac) X, pentru care nu există o definiție universală. În absența modificărilor în arterele coronare în timpul angiografiei, există adesea o patologie ocluzivă a vaselor distal (angina microvasculară) [3]. Unii autori folosesc termenul "angina pectorală microvasculară", ceea ce implică faptul că pacienții cu angină pectorală tipică au angiograma coronariană normală și rezerva coronariană redusă.
Sindromul X este de obicei menționat ca una dintre formele clinice ale IHD, deoarece conceptul de ischemie miocardică "include toate cazurile de dezechilibru al aprovizionării cu oxigen și necesitatea miocardului pentru aceasta, indiferent de motivele care o determină.
Trebuie remarcat faptul că posibilitățile metodei angiografice în evaluarea stării patului coronarian, în special a celei microvasculare, sunt limitate. Prin urmare, conceptul de "arterele coronariene neschimbate angiografic" este destul de arbitrar și indică numai absența plăcilor aterosclerotice în vasele de îngustare a lumenului în arterele coronare epicardiare. Caracteristicile anatomice ale arterelor coronare mici rămân "invizibile angiografic".
Sindromul X include diferite grupuri de pacienți, dintre care, probabil, femeile aflate în menopauză predomină. O proporție semnificativă de pacienți, în special femei, care suferă angiografie coronariană pentru a clarifica cauza durerii toracice, nu au modificări semnificative în arterele coronare. În astfel de cazuri, particularitățile durerii ne permit să luăm în considerare 3 posibilități: 1) durerea non-angina; 2) angina pectorală atipică, inclusiv vasospastică; 3) Sindromul cardiac (cardiac) X.
Rezultatele pozitive ale testelor de stres sunt observate la 10-20% dintre persoanele cu arterele coronare normale și plângerile la dureri în piept [4]. De obicei, aceștia sunt pacienți cu vârsta cuprinsă între 30 și 45 de ani, de cele mai multe ori femei, de regulă, fără factori de risc pentru ateroscleroză și funcția normală a ventriculului stâng.
Etiologie și patogeneză
Etiologia sindromului X nu este complet elucidată. Până în prezent instalate doar unele mecanisme fiziopatologice care conduc la dezvoltarea unor manifestări clinice tipice și instrumentale ale bolii: (. Hiperkaliemie, hiperinsulinemie, „stres oxidativ“ și altele) a crescut de activare simpatică, disfuncției endoteliale, modificări structurale ale microcirculației, modificări metabolice, hipersensibilitate la dureri intracardiace, inflamație cronică, rigiditate crescută a arterelor etc.
Există o serie de ipoteze care determină patogeneza sindromului X. Potrivit primei, boala este cauzată de ischemia miocardică datorată tulburărilor funcționale sau anatomice ale microcirculației în prearterioalele și arteriolele intramusculare (intramurale), adică în vasele care nu pot fi vizualizate în timpul angiografiei coronariene. A doua ipoteză sugerează prezența tulburărilor metabolice, ceea ce duce la o încălcare a sintezei substraturilor energetice în mușchiul inimii. A treia ipoteză sugerează că sindromul X apare atunci când sensibilitatea la stimulii durerii este crescută (o scădere a pragului de durere la nivelul talamusului) de la diferite organe, inclusiv inima.
În ciuda cercetărilor intensive din ultimii 35 de ani privind patogeneza sindromului coronarian X, multe întrebări importante rămân fără răspuns. Printre acestea sunt următoarele: 1) dacă durerile toracice sunt de origine cardiacă; 2) durerea provoacă ischemia miocardică; 3) dacă sunt implicate alte mecanisme (în afară de ischemie) la originea durerii; 4) Care este rolul disfuncției miocardice și al pragului de durere în prognosticul pe termen lung al bolii.
În ultimii ani, s-au investigat intens diferite mecanisme de formare a CHD. La nivel celular și molecular, se evaluează starea celulelor endoteliale, metabolismul acestora, rolul aparatului receptor etc. Diferite interacțiune între pragul durerii și disfuncția microvasculară poate explica heterogenitatea patogeneza X. sindromului cardiac Deoarece pragul durerii și disfuncția microvasculară au gradație severitate și modulate de diverși factori, cum ar fi disfuncția endotelială, inflamația, influențele nervoase autonome și mecanisme psihologice.
Dintre aceste cauze, disfuncția endotelială în sindromul cardiac X pare a fi cea mai importantă și multifactorială, adică asociate cu factori de risc majori cum ar fi fumatul, obezitatea, hipercolesterolemia și inflamația. De exemplu, nivelurile plasmatice ridicate ale proteinei C reactive, un marker al inflamației și al deteriorării, se corelează cu "activitatea" bolii și severitatea disfuncției endoteliale. Disfuncția endotelială este prima etapă în dezvoltarea aterosclerozei, se determină în perioada care precede formarea plăcilor aterosclerotice, la manifestările clinice ale bolii, și leziuni endoteliale, provocând un dezechilibru în sinteza substanțelor vasoconstrictoare și vazorelaksiruyuschih conduce la tromboza, adeziunea leucocitelor și proliferarea celulelor musculare netede în peretele arterial. disfuncția endotelială cu scăderea biodisponibilității a factorului de relaxare dependentă de endoteliu - oxid nitric (NO) și zoom (ET-1), nivelurile de endotelina-1 ar putea explica microcirculației cu X. sindrom cardiac In plus, raportul redus NO / ET-1 se corelează direct cu severitatea durerii la acești pacienți. Schimbările în structura vaselor cu afectarea funcției endoteliale conduc la complicații precum ischemia miocardică, atac de cord, accident vascular cerebral. Pacienții cu factori de risc multipli au adesea un aterom coronarian inițial (nedetectabil pe angiograma coronariană), care poate afecta funcția endoteliului.
Încă o dată trebuie remarcat prevalența (aproximativ 70%) dintre femeile aflate la menopauza la populația de pacienți cu boli cardiace X. sindrom Ei au observat adesea dureri în piept atipice, care dureaza mai mult cu angina tipică, și pot fi rezistente la nitroglicerină. Uneori aceste femei au o boală psihică. Deficitul de estrogen este un factor patognomonic care afectează vasele prin mecanisme dependente de endoteliu și endoteliu independent.
simptome
La mai puțin de 50% dintre pacienții cu sindrom cardiac X se observă angina tipică de efort, în majoritatea cazurilor - durerea din piept este atipică. În ciuda naturii atipice, durerile din acest sindrom sunt foarte intense și pot perturba în mod semnificativ nu numai calitatea vieții, ci și capacitatea de a lucra. La mulți pacienți cu sindrom cardiac X există: o scădere a pragului durerii interne, apariția durerii toracice în timpul administrării intravenoase a adenozinei, tendința de reacții spastice ale mușchilor netezi ai organelor interne. Sindromul cardiac asociat simptomele X seamănă cu distonia vegetativ-vasculară. Adesea, sindromul cardiac X se găsește la persoanele suspecte, cu un nivel ridicat de anxietate, pe fondul tulburărilor depresive și fobice. Suspiciunea acestor condiții necesită consultarea unui psihiatru.
diagnosticare
Deși nu există o definiție universal acceptată a sindromului X, clinic presupune atribute trex: 1) angina tipică care apare la sarcină (cel puțin - angina sau dispnee de repaus), 2) o sarcină ECG pozitiv sau alt test de stres (deprimarea segmentului ST ECG, defecte de perfuzie miocardică pe scintigrame), 3) arterele coronare normale sau neconstrucționate (inițiale) pe angiogramă.
În consecință, sindromul X seamănă cu angina stabilă. Cu toate acestea, manifestările clinice la pacienții cu sindromul X sunt foarte variabile și, în plus față de angina pectorală, pot apărea apariții de angină de repaus.
La pacienții cu dureri toracice și artere coronare "normale", hipertensiunea arterială este deseori definită, combinată și nu combinată cu hipertrofia ventriculară. Inima hipertensivă se caracterizează prin disfuncție endotelială, modificări ale ultrastructurii miocardului și patului coronarian și scăderea rezervelor coronariene. Împreună sau separat, aceste modificări afectează fluxul sanguin coronarian și pot provoca angină. În astfel de cazuri, controlul hipertensiunii arteriale este de o importanță primordială, permițând restaurarea integrității funcționale și structurale a sistemului cardiovascular.
Cu ajutorul unor teste provocatoare adecvate (cu acetilcolină etc.), clinica încearcă să excludă spasmele arterei coronare. În anumite situații, cum ar fi în prezența unui defect de perfuzie comune sau perete asynergia vatra unui ventricul stâng și angiografic arterei nemodificat poate efectua ecocardiografie intracoronarieni (ecografie intravasculara) pentru prevenirea modificărilor vasculare obstructive. Tabelul 1 rezumă recomandările EOK (2006) pentru examinarea pacienților cu triada clasică a sindromului X.
Astfel, sindromul cardiac X este diagnosticat prin excludere. Mai întâi, excludeți ateroscleroza coronariană și alte boli ale arterelor coronare. Ar trebui să fie colectate cu atenție anamneza cu analiza simptomelor asociate si a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare, rezultatele testelor de stres neinvaziv, precum și pentru a efectua diagnosticul diferențial al bolilor si disfunctii ale altor organe (esofag, coloanei vertebrale, plamani si pleura, organele abdominale), anumite boli, iar supapa anomalii ale inimii - angina vasospastică, prolapsul valvei mitrale. Sindromul cardiac X trebuie diferențiat de cardiagia asociată cu motilitatea esofagiană afectată, fibromialgia și osteocondroza.
Unii cardiologi cred că, în plus față de durerea tipic anginei la piept si ischemice modificarile ECG (subdenivelarea segmentului ST sau de tip orizontal kosoniskhodyaschego 1 mm sau mai mult) sau alte dovezi de afectare cardiacă (de exemplu, de detectare a defectelor tranzitorie scintigrafiei miocardice de perfuzie talliem- 201), arterele coronariene subepicardice trebuie să fie complet neschimbate angiografic. Cu toate acestea, chiar și aceste criterii angiografice stricte au limitele lor, deoarece este cunoscut faptul ca angiografia coronariana poate fi neinformativ (deoarece nu detectează modificările aterosclerotice timpurii în interiorul peretelui arterial, insuficient de sensibil pentru diagnosticul de tromboză intracoronariană, aceasta nu ajuta la definirea structurii interne și a identifica plăci plăci predispuse la rupturi și ulcerații). În același timp, și testul ECG de sarcină la unii pacienți cu sindrom X poate fi neinformativ din cauza rezilierii premature la sarcină redusă din cauza oboselii și apariția de dificultăți de respirație sau disconfort toracic. În aceste cazuri, pentru a detecta ischemia miocardică, poate fi utilizată o probă cu stimulare electrică transesofagiană a atriilor sau o probă intravenoasă cu dobutamină.
În cazul sindromului cardiac X, sa demonstrat că defectele de perfuzie tranzitorie sunt observate în zonele care sunt alimentate cu artere cu impact redus. Efectuarea unei tomoscintigrafii computerizate a miocardului cu emisie fotonică, împreună cu o evaluare a perfuziei miocardice, face de asemenea posibilă determinarea parametrilor contracției ventriculilor stângi [5, 6].
La unii pacienți, tulburările locale ale mobilității peretelui inimii sunt detectate în timpul stresului - ecografia, imagistica prin rezonanță magnetică sau tulburările metabolismului miocardic sunt detectate în timpul tomografiei cu emisie de pozitroni. Ecografia intravasculară a arterelor coronare este de cea mai mare importanță tocmai atunci când angiografia coronariană prezintă arterele coronare normale sau puțin modificate. Acesta vă permite să studiați suprafața și structura internă a plăcilor aterosclerotice, să verificați plăcile de configurație complexă, să le cuantificați, să examinați starea peretelui vascular în jurul plăcii și să identificați tromboza arterei coronare. Cu toate acestea, complexitatea tehnicii, costul ridicat al acesteia, nevoia de personal calificat împiedică utilizarea pe scară largă a acestei metode valoroase.
Tabelul 2 prezintă caracteristicile caracteristice și planul de examinare al unui pacient cu sindrom cardiac X.
Diagnostic diferențial
Grupul de pacienți cu sindrom cardiac X este eterogen. Unii specialiști includ pacienți cu hipertensiune arterială sistemică, cardiomiopatie hipertrofică sau cardiomiopatie dilatată idiopatică. Cu toate acestea, majoritatea cred că pacienții cu punți musculare, hipertensiune arterială, hipertensiune pulmonară, boală cardiacă valvulară, prolapsul valvei mitrale, hipertrofia ventriculară stângă și diabetul zaharat trebuie excluși din sindromul coronarian X, deoarece în aceste cazuri se presupune că cauzele angina pectorală sunt cunoscute. Atunci când se diagnostichează boala luată în considerare, pacienții trebuie de asemenea excluși: pacienți cu spasm ale arterelor coronare (stenocardia vasospastică), pacienți care au documentat cauze extracardice ale durerii toracice (de exemplu, musculo-scheletală - osteocondroza coloanei vertebrale cervicale etc.; - Sindromul de anxietate - depresivă, spasmul gastrointestinal - esofagian, refluxul gastroesofagian, ulcerul gastric sau duodenal etc.).
Pe lângă sindromul cardiac X (angina microvasculară), există și sindromul metabolic X. Acest sindrom multimetabolic descrie o combinație de anumite semne clinice și factori de risc pentru IHD: obezitatea abdominală (indicele taliei / șoldului> 0,85), hipertensiunea arterială, sau diabet zaharat tip 2, dislipidemia (hipertrigliceridemia și scăderea nivelelor lipoproteinelor cu densitate mare). Hipertrigliceridemia și rezistența tisulară la acțiunea insulinei sunt factorii unificatori pentru toate aceste stări clinice în sindromul metabolic X [7]. Alte caracteristici ale acestor pacienți includ hiperuricemia, inactivitatea fizică și îmbătrânirea prematură. Cu toate acestea, atât sindromul X descris poate fi combinat la un pacient.
Tratamentul medicamentos
Atenția insuficientă a cardiologilor la patologia în cauză nu duce la dispariția problemei. Tratamentul pacienților cu sindrom X nu este pe deplin dezvoltat, astfel încât strategia potrivită de droguri poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate reduce costurile financiare ale asistenței medicale.
Aplicați diferite abordări la tratamentul medical (medicamente antianginoase, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, statine, medicamente psihotrope etc.).
Alegerea tratamentului este adesea dificilă atât pentru medicii participanți, cât și pentru pacienții înșiși. Succesul tratamentului depinde, de obicei, de identificarea mecanismului patologic al bolii și, în cele din urmă, este determinat de participarea pacientului însuși. Adesea, este necesară o abordare integrată a tratamentului pacienților cu sindrom cardiac X.
Sfaturi generale privind modificarea calității vieții și tratarea factorilor de risc, în special terapia agresivă a lipidelor cu statine (scăderea colesterolului total la 4,5 mmol / l, colesterol LDL sub 2,5 mmol / l), ar trebui considerate componente vitale pentru orice pacient strategii de tratament.
Medicamente antiangiene, cum ar fi antagoniști ai calciului (nifedipină, diltiazem, verapamil, amlodipină) și