Sindromul coronarian acut (ACS) fără elevația segmentului ST este un tip de infarct miocardic cu leziuni mai puțin pronunțate ale mușchiului cardiac, comparativ cu infarctul miocardic cu ST crescut, ceea ce este mai frecvent.
Diferențele dintre ACS fără elevație ST-segment și ACS cu elevație ST-segment
Fiecare contracție a mușchiului inimii este afișată pe electrocardiogramă (ECG) ca o curbă. În ciuda faptului că, din punct de vedere clinic, ACS fără ST-elevație și ST-CLE cu elevație ST arată la fel, pe ECG, curbele pentru aceste tipuri de ACS sunt foarte diferite.
Semnele ACS fără elevație ST pe ECG:
- Reducerea ST sau inversarea undelor T
- fluctuația Q nemodificată
- suprapunerea incompletă a arterei coronare
Semnele ACS cu elevație ST:
- ST elevare
- Valorile Q variază
- suprapunerea completă a arterei coronare
Factorii de risc pentru ACS fără elevație ST-segment:
- stilul de viață inactiv
- hipertensiune arterială sau colesterol ridicat
- excesul de greutate sau obezitatea
- boli cardiace sau un istoric familial de accident vascular cerebral
simptome:
- senzație de stoarcere sau disconfort toracic
- durere sau disconfort în maxilar, gât, spate sau stomac
Apariția unor astfel de simptome ar trebui luată foarte serios și urgent trebuie apelată la asistența de urgență. Dacă este vorba despre dureri în piept, este mai bine să nu riscați și să îl jucați în siguranță, deoarece în cazul unui atac de cord fiecare minut merită.
Diagnosticarea ACS fără elevație ST
Diagnosticul se efectuează utilizând un test de sânge și un ECG.
În analiza sângelui se constată o creștere a nivelurilor fracțiunii cardiace a creatinkinazei, troponinelor I și T. Acești markeri indică o posibilă deteriorare a celulelor musculare cardiace și, în comparație cu ACS fără supradenivelare ST, nivelul lor crește moderat. Numai cu ajutorul unui test de sânge, nu se poate face un diagnostic de infarct miocardic. Pe ECG, puteți vedea modul în care se comportă segmentul ST și, pe baza acestui fapt, judecați atât prezența unui atac de cord cât și tipul acestuia.
tratament
Tactica depinde de gradul de suprapunere a fluxului sanguin și de severitatea bolii. Scara GRACE identifică un risc scăzut, mediu sau ridicat de deces în ACS. Pentru stratificarea riscului, se folosesc următorii parametri:
- frecvența cardiacă
- tensiunea arterială sistolică
- Clasa Killip
- nivelul creatininei serice
- stop cardiac la admitere
- Modificarea segmentului ST pe ECG
- markeri cardiace crescuți
La pacienții cu STS fără supradenivelare cu risc scăzut, se utilizează terapie medicamentoasă. Acestea pot fi anticoagulante, agenți antiplachetari, beta-blocante, nitrați, statine, inhibitori sau blocanți ai ACE (enzima de conversie a angiotensinei).
La pacienții cu risc mediu sau ridicat, se efectuează o intervenție chirurgicală coronariană percutanată sau o intervenție chirurgicală by-pass coronariană.
profilaxie
Măsurile de prevenire includ reducerea factorilor de risc. Modificările stilului de viață sunt cele mai importante:
- o dietă sănătoasă echilibrată (fructe, legume, cereale integrale, grăsimi sănătoase)
- limitând aportul de saturație și trans-liposucție
- minim 30 de minute de activitate fizică 5 zile pe săptămână
- practici de gestionare a stresului: yoga, respirație profundă, mersul pe jos
- renunțarea la fumat
- pierdere în greutate
În plus, ar trebui să se ia măsuri pentru a reduce tensiunea arterială sau nivelurile de colesterol, pentru a controla în mod corespunzător diabetul.
Dacă ați suferit un atac de cord sau sunteți în pericol, planificați acțiunile în caz de urgență. Păstrați întotdeauna cu dvs. un număr de telefon al medicului, o listă cu medicamentele și o listă cu medicamentele la care sunteți alergic.
Sindromul coronarian acut fără elevație de segment ST pe ECG
Profesorul A.L. Syrkin, Ph.D. AV Dobrowolski
MMA numit după I.M. Sechenov
Manifestările clinice ale bolii coronariene sunt angină pectorală stabilă, ischemie miocardică silențioasă, angină pectorală instabilă, infarct miocardic, insuficiență cardiacă și moarte subită. Timp de mulți ani, angina instabilă a fost considerată un sindrom independent, care este intermediare între angina pectorală stabilă și infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, în ultimii ani, stenocardia instabilă și infarctul miocardic, în ciuda diferențelor manifestărilor clinice, s-au dovedit a fi consecințe ale aceluiași proces fiziopatologic, și anume ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice în asociere cu atașarea trombozei și embolizarea locurilor mai mult distanțate ale vaselor canal. În acest sens, angina instabilă și dezvoltarea infarctului miocardic sunt acum combinate de sindromul coronarian acut (ACS).
Sindromul coronarian acut este un diagnostic preliminar care permite medicului să determine măsurile medicale și organizatorice urgente. În consecință, este extrem de important să se dezvolte criterii clinice care să permită medicului să ia decizii în timp util și să selecteze tratamentul optim care se bazează pe evaluarea riscului de complicații și pe abordarea vizată a numirii intervențiilor invazive. În cursul creării acestor criterii, toate sindroamele coronariene acute au fost împărțite însoțite și nu au fost însoțite de o creștere persistentă a segmentului ST. În prezent, măsurile terapeutice optime, a căror eficacitate se bazează pe rezultatele studiilor clinice randomizate bine concepute, au fost deja dezvoltate în mare măsură. Astfel, în cazul sindromului coronarian acut cu altitudine persistentă a segmentului ST (sau prima blocare completă a fasciculului stâng al mănunchiului său care a apărut inițial), reflectând ocluzia totală acută a uneia sau mai multor artere coronare, obiectivul tratamentului este o restaurare rapidă, completă și stabilă a lumenului arterei coronare folosind tromboliza nu este contraindicată) sau angioplastie coronariană primară (dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic). Eficacitatea acestor măsuri terapeutice sa demonstrat într-o serie de studii.
În cazul sindromului coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, vorbim despre pacienți cu dureri toracice și modificări ale ECG care indică ischemia acută (dar nu neaprind necroza) a miocardului.
Spre deosebire de situațiile cu elevație persistentă a segmentului ST, propunerile anterioare privind tacticile de tratament în sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST au fost mai puțin clare. Doar în 2000 au fost publicate recomandările Grupului de Lucru al Societății Europene a Societății de Cardiologie pentru tratamentul sindromului coronarian acut fără elevație de segment ST. În curând, recomandările relevante vor fi elaborate pentru medicii ruși.
Acest articol se ocupă numai de administrarea pacienților cu sindrom coronarian acut suspectat, care nu au o creștere persistentă în segmentul ST. În acest caz, principala atenție este acordată direct diagnosticului și alegerii tacticii terapeutice.
Dar mai întâi considerăm necesar să facem două observații:
În primul rând, recomandările de mai jos se bazează pe rezultatele unui număr de studii clinice. Cu toate acestea, aceste teste au fost efectuate pe grupuri de pacienți selectați în mod special și, în consecință, reflectă departe de toate condițiile întâlnite în practica clinică.
În al doilea rând, trebuie avut în vedere faptul că cardiologia se dezvoltă rapid. În consecință, aceste linii directoare ar trebui revizuite periodic, deoarece se acumulează rezultate noi din studiile clinice.
Gradul de concluzii convingătoare cu privire la eficacitatea diferitelor metode de diagnosticare și tratament depinde de ce date au fost bazate. În conformitate cu recomandările general acceptate, se disting următoarele trei niveluri de valabilitate ("dovezi") ale concluziilor:
Nivelul A: Concluziile se bazează pe datele obținute în mai multe studii randomizate sau meta-analize.
Nivelul B: Concluziile se bazează pe datele obținute în studiile randomizate unice sau în studiile non-randomizate.
Nivelul C. Concluziile se bazează pe avizul consensului experților.
În prezentarea ulterioară după fiecare element, va fi indicat nivelul valabilității acestuia.
Tactica administrării pacienților cu sindrom coronarian acut
Evaluarea inițială a stării pacientului
Evaluarea inițială a stării pacientului cu plângeri de durere toracică sau alte simptome care sugerează că ACS suspectat include:
1. Colectarea atentă a anamnezei. Caracteristicile clasice ale durerii anginoase, precum și opțiunile tipice de exacerbare a bolii coronariene la FC III prin CCS) sunt bine cunoscute. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că ACS poate manifesta, de asemenea, simptome atipice, incluzând durere toracică în repaus, durere epigastrică, dispepsie bruscă, durere de coasere în piept, durere pleurală și dificultăți de respirație. În plus, frecvența acestor manifestări ale ACS este suficient de mare. Astfel, conform studiului Multicenter Chest Pain Study (Lee T. și colab., 1985), ischemia miocardică acută a fost diagnosticată la 22% dintre pacienții cu dureri toracice acute și înjunghiate și, de asemenea, la 13% dintre pacienții cu leziuni pleurale, iar la 7% dintre pacienții a căror durere a fost complet reproductibilă la palpare. În mod frecvent, manifestările atipice ale ACS sunt observate la pacienții cu vârstă tânără (2540 ani) și senilă (mai mult de 75 de ani), precum și la femei și pacienți cu diabet zaharat.
2. Examenul fizic. Rezultatele examinării și palpării din piept, aceste auscultări ale inimii, precum și indicatorii frecvenței cardiace și tensiunii arteriale sunt de obicei în limite normale. Scopul examinării fizice este în primul rând excluderea cauzelor non-cardiace de durere toracică (pleurezie, pneumotorax, miozită, boli inflamatorii ale sistemului musculoscheletal, leziuni toracice etc.). În plus, examinarea fizică ar trebui să identifice bolile cardiace care nu sunt asociate cu boala arterială coronariană (pericardită, boli de inimă), precum și să evalueze stabilitatea hemodinamică și severitatea insuficienței circulatorii.
3. ECG. Înregistrarea unui ECG în repaus este o metodă cheie de diagnostic pentru ACS. În mod ideal, un ECG trebuie înregistrat în timpul unui atac dureros și comparat cu o electrocardiogramă înregistrată după dispariția durerii.
Cele mai fiabile semne electrocardiografice ale ACS sunt dinamica segmentului ST și modificări ale valului T. Probabilitatea de a avea ACS este mai mare dacă imaginea clinică corespunzătoare este combinată cu o depresiune a segmentului ST cu o adâncime mai mare de 1 mm în două sau mai multe conducte adiacente. Un semn ușor mai puțin specific al ACS este inversarea valului T, a cărui amplitudine depășește 1 mm, în conductele cu unde predominante R. Dinții T profund negativi simetrici din pieptul anterior indică adesea o stenoză proximală pronunțată a ramificației anterioare descendente a arterei coronare stângi. În cele din urmă, cel mai puțin informativ este depresiunea superficială (mai mică de 1 mm) a segmentului ST și o ușoară inversare a valului T.
Trebuie reamintit faptul că un ECG complet normal la pacienții cu simptome caracteristice nu exclude diagnosticarea ACS.
Astfel, la pacienții cu ACS suspectat, trebuie înregistrată o EKG la odihnă și ar trebui să înceapă monitorizarea multicanal pe termen lung a segmentului ST. Dacă monitorizarea din orice motiv nu este fezabilă, este necesară înregistrarea frecventă a ECG (nivel de rezonabilitate: C).
Pacienții cu ACS suspectat fără supradenivelare ST trebuie importați imediat în departamente specializate de urgență de cardiologie / terapie intensivă și cardio-resuscitare (nivel de evidență: C).
Studiul markerilor biochimici ai leziunilor miocardice
Enzimele cardiace Ś tradiționale, și anume creatin fosfokinaza (CPK) și izoenzima MV CPK, sunt mai puțin specifice (în special, sunt posibile rezultate fals pozitive cu leziuni ale mușchilor scheletici). În plus, există o suprapunere semnificativă între concentrațiile serice normale și patologice ale acestor enzime. Markerii cei mai specifici și mai fiabili ai necrozei miocardice sunt troponinele cardiace T și I. Concentrația troponinelor T și I ar trebui determinată 612 ore după admiterea în spital, precum și după fiecare episod de durere toracică intensă.
Dacă un pacient cu ACS suspectat, fără supradenivelare de ST, a prezentat o creștere a troponinei T și / sau a troponinei I, atunci o astfel de afecțiune ar trebui considerată un infarct miocardic și trebuie să se efectueze un tratament adecvat și / sau tratament invaziv.
De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că după necroza mușchiului cardiac, o creștere a concentrației de markeri diferiți în ser nu are loc simultan. Deci, cel mai devreme marker al necrozei miocardice este mioglobina, iar concentrațiile CFC MV și troponinei cresc mai târziu. În plus, troponinele rămân ridicate timp de una până la două săptămâni, ceea ce face dificilă diagnosticarea necrozei miocardice recurente la pacienții care au avut recent un infarct miocardic.
În consecință, dacă se suspectează ACS, T și I ar trebui determinate la momentul admiterii la spital și re-măsurate după 612 ore de observare, precum și după fiecare atac dureros. Myoglobinul și / sau CPV MV trebuie determinate cu apariția recentă (mai puțin de șase ore) a simptomelor și la pacienții care au prezentat recent (cu mai puțin de două săptămâni în urmă) un infarct miocardic (nivel de rezonabilitate: C).
Terapia inițială a pacienților cu suspiciune de ACS fără supradenivelare de segment ST
Pentru ACS fără elevație ST, trebuie prescrisă terapia inițială:
1. acid acetilsalicilic (nivelul de valabilitate: A);
2. heparină de sodiu și heparine cu greutate moleculară mică (nivel de valabilitate: A și B);
3. bblokatory (nivelul de valabilitate: B);
4. Când durerile toracice persistente sau recurente sunt nitrați în interior sau intravenos (nivelul de valabilitate: C);
5. Dacă există contraindicații sau intoleranță la blocantele b, antagoniștii de calciu (nivel de valabilitate: B și C).
În primele 8-12 ore este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientului. O atenție deosebită ar trebui acordată:
Durere toracică recurentă. În timpul fiecărui atac dureros, este necesar să se înregistreze ECG și, după aceasta, să se reexamineze nivelul de troponine din serul de sânge. Monitorizarea continuă a ECG multicanal este foarte recomandabilă pentru detectarea semnelor de ischemie miocardică, precum și a aritmiilor cardiace.
Semne de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raze congestive în plămâni etc.)
Evaluarea riscului de infarct miocardic sau de deces
Pacienții cu sindrom coronarian acut sunt un grup foarte divers de pacienți care diferă în prevalența și / sau severitatea leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare, precum și gradul de risc "trombotic" (adică
Pe baza datelor de observație dinamică, studii ECG și biochimice, fiecare pacient ar trebui să fie atribuit uneia dintre cele două categorii enumerate mai jos.
1. Pacienții cu risc crescut de infarct miocardic sau deces
Această categorie include pacienții care au avut:
episoadele recurente de ischemie miocardică (sau dureri toracice recurente sau dinamica segmentului ST, în special depresia sau creșterea tranzitorie în segmentul ST);
concentrații crescute de troponină T și / sau troponină I în sânge;
episoade de instabilitate hemodinamică în perioada de observație;
pune în pericol viața aritmiile cardiace (paroxisme recurente de tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară);
apariția ACS fără supradenivelare ST la începutul perioadei post-infarct.
2. Pacienți cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces
Această categorie include pacienții care au în timpul observării dinamice:
durerea toracică nu sa repetat;
nu a existat o creștere a nivelului de troponine sau a altor markeri biochimici ai necrozei miocardice;
nu au existat depresiuni sau creșteri ale segmentului ST pe fondul undelor T inversate, al dinților T aplatizate sau al unui ECG normal.
Terapia diferențiată depinde de riscul de infarct miocardic sau de deces
Pentru pacienții cu risc crescut de aceste evenimente, pot fi recomandate următoarele tactici de tratament:
1. Introducerea blocantelor receptorilor IIb / IIIa: abciximab, tirofiban sau eptifibatidă (nivel de valabilitate: A).
2. Dacă este imposibil să se utilizeze blocante ale receptorilor IIb / IIIa, administrarea intravenoasă de heparină de sodiu în conformitate cu schema (tabelul 2) sau cu heparine cu greutate moleculară mică (valabilitate: B).
În practica modernă, următoarele heparine cu greutate moleculară mică sunt utilizate pe scară largă: adreparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina și enoxaparina. Ca exemplu, să ne ocupăm de nadroparin. Nadroparina este o heparină cu greutate moleculară mică obținută din heparină standard prin depolimerizare.
3. La pacienții cu aritmii cardiace care pun în pericol viața, instabilitatea hemodinamică, dezvoltarea ACS imediat după infarctul miocardic și / sau antecedente de CABG, ar trebui efectuată cât mai curând posibil angiografia coronariană (CAG). În procesul de pregătire pentru CAG, introducerea heparinei trebuie continuată. În prezența leziunilor aterosclerotice, care permit revascularizarea, tipul de intervenție este ales având în vedere caracteristicile daunelor și lungimea acestora. Principiile alegerii procedurii de revascularizare pentru ACS sunt similare cu recomandările generale pentru acest tip de tratament. Dacă este selectată angioplastia coronariană coronariană transcutană (PTCA) cu sau fără un stent, ea poate fi efectuată imediat după angiografie. În acest caz, introducerea blocantelor receptorilor IIb / IIIa trebuie continuată timp de 12 ore (pentru abciximab) sau 24 de ore (pentru tirofiban și eptifibatidă). Nivelul de evidență: A.
La pacienții cu risc scăzut de infarct miocardic sau deces, se pot recomanda următoarele tactici:
1. Ingestia acidului acetilsalicilic, b blocante, eventual nitrați și / sau antagoniști ai calciului (nivel de valabilitate: B și C).
2. Anularea heparinelor cu masă moleculară mică în cazul în care în timpul observării dinamice nu s-au înregistrat modificări ale ECG și nivelul de troponină nu a crescut (nivelul de valabilitate: C).
3. Testul de încărcare pentru confirmarea sau stabilirea unui diagnostic de CHD și evaluarea riscului de evenimente adverse. Pacienții cu ischemie severă în timpul testului de stres standard (ergometria pentru biciclete sau treadmill) ar trebui să efectueze CAG urmată de revascularizare. Dacă testele standard nu sunt informative, poate fi utilă ecocardiografia de stres sau scintigrafia de perfuzie miocardică stresantă.
Menținerea pacienților cu ACS fără alungirea segmentului ST după externare din spital
1. Introducerea heparinelor cu masă moleculară mică în cazul în care există episoade repetate de ischemie miocardică și este imposibil să se efectueze revascularizare (nivelul de justificare: C).
2. Recepție bblokatorov (nivelul de valabilitate: A).
Expunerea largă la factorii de risc. În primul rând, renunțarea la fumat și normalizarea profilului lipidic (nivelul de justificare: A).
4. Acceptarea inhibitorilor ACE (nivelul de rezonabilitate: A).
În prezent, multe instituții medicale din Rusia nu au capacitatea de a efectua măsurile de diagnosticare și terapeutice menționate mai sus (determinarea nivelului de troponine T și I, a mioglobinei, angiografia coronariană de urgență, utilizarea blocantelor receptorilor IIb / IIIa etc.). Cu toate acestea, se poate aștepta includerea lor tot mai largă în practica medicală din țara noastră în viitorul apropiat.
Utilizarea nitraților în angina instabilă se bazează pe premisele patofiziologice și experiența clinică. Nu există date din studii controlate care să indice dozele optime și durata utilizării acestora.
Publicat cu permisiunea administrației Jurnalului Medical Rus.
ACS fără elevație de segment ST.
Principalele semne clinice ale ACS fără supradenivelare sunt: prelungit (> 15 min) un atac al durerii anginoase în repaus (această condiție este, de obicei, baza pentru un apel de urgență pentru tratamentul medical); pentru prima dată (în perioada anterioară de 28-30 zile) angina pectorală severă sau angină de repaus (angina spontană); destabilizarea ("ponderarea") anginei pectorale stabile existente anterior cu apariția caracteristicilor inerente clasei funcționale III conform clasificării Societății Cardiovasculare Canadiene și / sau a durerilor în repaus (angina pectorală progresivă).
Durerile toracice și / sau alte simptome care suspectează ACS nu sunt însoțite sau sunt însoțite de modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar fără creșteri ale segmentului ST (depresie ST persistentă sau tranzitorie, inversiune, netezime T sau pseudonormalizare). La pacienții cu depresie în segmentul ST, apare ischemia, care poate sau nu poate forma necroză, deoarece fluxul sanguin coronarian este parțial conservat. Un atac de cord la acești pacienți se dezvoltă fără un val Q al ECG (infarct miocardic fără un val Q).
La pacienții fără elevație ST, un trombus incomplet ocluziv poate fi o sursă de emboli la nivelul patului vascular distal al mușchiului cardiac. Embolizarea microvasculară miocardică conduce la formarea focarelor de necroză mică, a căror apariție este însoțită de apariția (sau creșterea nivelurilor) a biomarkerilor de necroză în sânge. În consecință, acesta din urmă devine un semn indirect al prezenței trombozei intracoronare.
O formă de ACS fără elevație de segment ST, în care severitatea și durata ischemiei este insuficientă pentru dezvoltarea necrozei miocardice și, prin urmare, nu există eliberarea biomarkerilor acesteia în sânge în cantități suficiente pentru diagnosticarea infarctului miocardic, este indicată ca angina instabilă.
Sindromul coronarian acut poate avea un curs clinic atipic. Manifestări atipice: durere în epigastru cu greață și vărsături, durere înghițită în piept, sindrom de durere cu semne caracteristice leziunilor pleurei, creșterea scurgerii respirației.
În aceste cazuri, diagnosticul corect este facilitat de indicațiile privind istoricul modificărilor CHD și ECG.
ECG diagnosticare
ACS cu elevație de segment ST
· Cota segmentului ST ≥ 0,2 mV în conductele V1-V3 sau ≥ 0,1 mV în alte conductori.
· Prezența oricărui val Q în V conduce1-V3 sau undă Q ≥ 0,03 s în conductorii I, avL, avF, V4-V6.
· Blocarea acută a ramurii stângi a mănunchiului lui.
ACS fără elevație de segment ST
Semnele ECG ale acestui tip de ACS sunt depresia segmentului ST și schimbarea undei T. Probabilitatea acestui sindrom este cea mai mare atunci când imaginea clinică este combinată cu depresia segmentului ST ce depășește 1 mm în două conducte adiacente cu un val dominant R sau mai mare. Un ECG normal la pacienții cu simptome caracteristice ACS nu exclude prezența acestuia. În același timp, este necesar să se excludă alte posibile cauze ale plângerilor pacientului.
În funcție de caracteristicile simptomelor infarctului miocardic, se pot distinge următoarele opțiuni clinice: durerea (statusul anginosus); astmatică (status astmaticus); abdominal (stare abdominală); aritmic; cerebrovasculară; asimptomatic (asimptomatic?) curs.
O variantă dureroasă a declanșării infarctului miocardic este tipică, caracteristica durerii este prezentată la începutul secțiunii.
Opțiunea astmatică. MI începe cu un atac de astm cardiac sau edem pulmonar. În astfel de cazuri, apariția bruscă apare cu o tuse și, ulterior, o descărcare abundentă de spută alb-roz spumă. Respirația este rapidă, cu bule. Pacientul își asumă o poziție semi-așezată, apare acrocianoza. Deasupra plămânilor se aude o cantitate semnificativă de șuierăi fine. Sunetele din inimă sunt foarte surde, de multe ori nu sunt bugetate datorită abundenței de respirație șuierătoare din plămâni, apare un ritm galop.
Varianta astmatică se observă la 10 până la 20% dintre pacienții cu infarct miocardic, este mai frecventă la vârste înaintate, cu infarct miocardic recurent, precum și în dezvoltarea infarctului miocardic papilar (care determină apariția regurgitării mitrale datorită insuficienței relative a valvei mitrale). În acest caz, cardiagia poate fi absentă și un atac al insuficienței acute a ventriculului stâng este singurul simptom clinic al infarctului miocardic.
Opțiune abdominală (gastralgichesky).
Această variantă a infarctului miocardic se caracterizează printr-o combinație de durere la nivelul abdomenului superior cu tulburări dispeptice (greață, vărsături repetate, aproape fără scutire, sughiț, răsucirea aerului), pareză a tractului gastro-intestinal cu o umflatură abdominală ascuțită. Durerea poate radia la lamele umărului, spațiul interscapular, secțiunile anterioare ale pieptului. Mai rar, infarctul miocardic se manifestă prin vărsături fără durere epigastrică concomitentă. Zidul abdominal din abdomenul superior este de obicei tensionat și adesea dureros la palpare. În atonia acută a stomacului, se umflă (la persoanele cu un perete abdominal slab) într-o asemenea măsură încât dimensiunea organului devine vizibilă și definită clar în timpul palpării superficiale. Există o înaltă înaltă a diafragmei, peristaltismul este absent. Se pot produce eroziuni și ulcere acute în mucoasa congestivă a stomacului și a intestinelor cu sângerări din acestea. Varianta abdominală apare cel mai adesea la pacienții cu infarct miocardic posterior-diafragmatic și are loc la 0,8-2% dintre pacienții cu infarct miocardic. Imaginea clinică reamintește remarcabil gastrita acută ca rezultat al intoxicației alimentare, mai ales cu o istorie înșelătoare.
Opțiune aritmică.
Tulburările de ritm cardiac se manifestă la aproape toți pacienții cu infarct miocardic, dar prezența celor mai severi nu oferă în sine o bază pentru diagnosticarea unui infarct miocardic aritmic. În cazul unei variante aritmice, tulburările de ritm cardiac și simptomele cauzate de acestea nu sunt doar prezente, ci în mod necesar prevalează în tabloul clinic al bolii.
Cel mai adesea, varianta aritmică apare sub formă de paroxisme de tahicardie ventriculară sau supraventriculară, fibrilație atrială, bloc atrioventricular de grad înalt și bradystolie ventriculară severă.
Varianta aritmică poate fi însoțită de hipotensiune arterială severă, până la o variantă aritmică a șocului cardiogen sau de insuficiență cardiacă congestivă acută.
Durerea poate fi absenta.
Varianta cerebrovasculară.
Infarctul miocardic cerebrovascular este diagnosticat la 0,8% - 1,3% dintre pacienții cu infarct miocardic. Această opțiune include cazuri de infarct miocardic cu simptomele predominante ale circulației cerebrale afectată (de obicei dinamică). De cele mai multe ori este vorba despre leșin, amețeli, greață, vărsături (geneza centrală), precum și simptomatologie focală neurologică. Cu mult mai puțin frecvent decât ischemia cerebrală, apar simptome persistente ale patologiei cerebrale focale organice. De regulă, ele apar la vârstnici cu ateroscleroză marcată a arterelor cerebrale și se explică prin tromboza sau spasmul arterei cerebrale care apare simultan cu infarctul miocardic.
Durerea toracică la acești pacienți este ușoară sau chiar complet absentă.
Sincopa pe termen scurt (sau o stare de slabiciune) cauzata de o reactie la durere severa sau episoade de tahi si bradiaritmie nu se aplica variantei cerebrovasculare. Aritmii severe pot contribui la tulburări grave ale circulației cerebrale, uneori ajungând în prim plan în imaginea clinică a bolii după ameliorarea tulburărilor de durere și ritm cardiac.
Infarct miocardic inflamator (asimptomatic).
Intensitatea relativ scăzută a durerii (și uneori o serie de obiceiuri pentru pacient, dar frecvente de angină pectorală), paroxismul de scurtă durată al dispneei, alte simptome ușoare și de scurtă durată nu sunt adesea amintite de pacient, iar semnele electrocardiografice ale infarctului miocardic transmural vechi se găsesc întâmplător. La mulți pacienți cu modificări cicatriciale detectate accidental pe ECG, interogarea atentă poate determina probabil momentul declanșării infarctului miocardic (atac de dispnee, sincopă, otrăvire alimentară, radiculită toracică etc.). Uneori este necesară observarea unui infarct miocardic cu adevărat asimptomatic. O varianta asimptomatica a fost diagnosticata la 0,9% dintre pacientii spitalizati pentru infarct miocardic.
În cazuri rare, apariția infarctului miocardic se manifestă numai prin slăbiciune bruscă.
Infarctul miocardic, care are loc fără tulburări semnificative ale ritmului cardiac, simptomele clinice ale insuficienței circulatorii și alte complicații, poate fi considerat necomplicat.
Imaginea clinică a unui infarct miocardic necomplicat constă într-o criză anginoasă, simptome fizice destul de reduse și un sindrom resorbție-necrotic.
Variantele astmatice, aritmice, cerebrovasculare și abdominale nu pot fi atribuite unor forme necomplicate de infarct miocardic.
În plus față de simptomele de infarct miocardic menționate mai sus, imaginea clinică a bolii este în mare măsură determinată de complicațiile acesteia. Cele mai frecvente și periculoase încălcări ale ritmului cardiac și tulburărilor circulatorii.
Abordarea tratamentului sindromului coronarian acut fără supradenivelare segmentului ST
Evaluarea inițială
- simptom caracteristic al durerii în piept și examen fizic;
- evaluarea probabilității prezenței bolii arterei coronare prin indicatori (de exemplu vârstă înaintată, factori de risc în istoria IM, CABG, PTA);
- ECG (anomalii ale segmentului ST sau alte patologii ECG).
- ACS cu altitudine de segment ST care necesită reperfuzie imediată;
- ACS fără elevație ST;
- ACS este puțin probabil.
Confirmarea diagnosticului
Insuflarea (4-8 l / min), dacă saturația oxigenului este mai mică de 90%
Sub limbă sau IV (trebuie avut grijă dacă presiunea sistolică este mai mică de 90 mm Hg)
Doza inițială de 160-325 mg fără acoperire solubilă, urmată de administrarea a 75-100 mg pe zi (admisibilă în / în introducere)
O doză de încărcare de 300 mg (sau 600 mg pentru un debut mai rapid al acțiunii) urmată de 75 mg zilnic
Alegerea între diferite opțiuni depinde de strategie.
• Heparină intravenoasă nefracționată
sub formă de bolus 60-70 U / kg (maxim 5.000 U), urmată de o perfuzie de 12-15 U / kg pe oră (maximum 1000 U / h) cu titrare la APTT de timp de control 1,5-2,5
• Fondaparinux sodium s / c la o doză de 2,5 mg pe zi
• Enoxaparin sodic SC într-o doză
1 mg / kg de 2 ori pe zi
• Doza de Dalteparin sodium s / c
120 U / kg de 2 ori pe zi
• Nadroparin calciu s / c la o doză de 86 U / kg de 2 ori pe zi
• Doza de bolus bivalirudin de 0,1 mg / kg, urmată de o doză de 0,25 mg / kg pe oră
3-5 mg i / v sau p / c, în funcție de severitatea durerii
Recepția blocantelor β-adreno în interiorul
Mai ales dacă există tahicardie sau hipertensiune arterială fără simptome de HF
La o doză de 0,5-1 mg IV, dacă există bradicardie sau reacție vagală
- Analizele clinice standard, în special troponine (după imaginea clinică și după 6-12 ore) și alți markeri în funcție de diagnosticul de lucru (de exemplu d-dimerii, BNP, NT-proBNP)
- Monitorizarea periodică, de preferință continuă, a segmentului ST (dacă este posibil)
- EchoCG, RMN, imagistică CT sau radionucliză pentru a diferenția diagnosticele (de exemplu, disecția aortică, embolismul pulmonar)
- Reacția la terapia antianginală
- Scor de risc
- Evaluarea riscului de sângerare
Bataile premature supraventriculare pot fi destul de benigne și nu necesită întotdeauna tratament. Dacă este posibil, eliminați factorul etiologic al extrasistolului supraventricular.
Tratamentul tahicardiilor supraventriculare are două obiective principale - de a opri paroxismul tahicardiei supraventriculare și de a preveni apariția unor paroxisme ulterioare.
Scopurile tratamentului sunt: prevenirea SCD datorită bradiaritmiei, eliminarea sau atenuarea manifestărilor clinice ale bolii, precum și prevenirea posibilelor complicații (tromboembolism, insuficiență cardiacă și coronariană).
Tratamentul chirurgical vizează prevenirea emboliei pulmonare masive și restabilirea permeabilității patului venos. Soluția comună a acestor probleme este posibilă atunci când se efectuează trombectomie radicală. Cu toate acestea, o frecvență semnificativă a trombozei repetate a venelor principale cauzate de flebită, plută.
Uneori este necesară combinarea măsurilor non-drog cu luarea de medicamente care reduc greutatea. Indicatii pentru utilizarea medicamentelor: IMC ≥ 30 kg / m², combinație de IMC înalt (≥ 27 kg / m²) cu obezitate abdominală, predispoziție ereditară la diabet zaharat 2.
Sindromul coronarian acut fără elevație persistentă a segmentului ST
Categoria sindromului coronarian acut fără supradenivelare ST include pacienți cu durere toracică și (sau) modificări bruște ale ECG care indică ischemie miocardică acută. La astfel de pacienți, poate fi observată o depresie stabilă sau tranzitorie a segmentului ST și / sau inversarea undei T pe un ECG înregistrat în repaus, dar nu există o creștere persistentă în segmentul ST.
Baza de apariție a ischemiei miocardice acute la acești pacienți este formarea unui trombus non-ocluziv parietal, predominant de trombocite ("alb"), de obicei în zona plăcii aterosclerotice instabile. Ca urmare, apare ischemia miocardică predominant subendocardică (non-transmurală). Ulterior, la majoritatea pacienților cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare în segmentul ST, stenocardia instabilă sau infarctul miocardic fără o undă Q patologică pot să apară. CPK)), a căror prezență este baza pentru diagnosticarea infarctului miocardic.
S-a stabilit că la pacienții cu ACS fără o creștere ST persistentă, utilizarea terapiei trombolitic este ineficientă. Tratamentul acestor pacienți trebuie să fie îndreptat spre eliminarea ischemiei miocardice severe și prevenirea formării în continuare a cheagurilor de sânge.
Sindromul coronarian acut cu elevație persistentă a segmentului ST
Pacienții din această categorie au un prognostic semnificativ mai grav. Supradenivelare persistentă de segment ST indică apariția (transmural) ischemie comună și „profundă“ miocardica, care este cauzata de incetarea fluxului sanguin coronarian in bazinul uneia dintre arterele coronare, de obicei, din cauza trombului occluding complet lumenul vasului, sau o combinație neokklyuziruyuschego trombus și exprimă extins cornee arterială spasm ("stenoza dinamică"). În acest caz, nu vorbim de un atac relativ scurt al anginei pectorale vasospastice a Prinzmetal, care este însoțită și de o creștere tranzitorie a segmentului ST. Pentru a atribui un pacient la această categorie de sindrom coronarian acut, este necesar să se înregistreze o creștere persistentă în segmentul ST. În unele cazuri, pacienții cu o prelungire prelungită și inactivă a anginei vasospastice și a unor modificări "persistente" la ECG ar trebui de asemenea clasificate ca pacienți cu sindrom coronarian acut.
Apariția bruscă pe ECG a blocării acute a fasciculului stâng al His (LNPH) pe fundalul imaginii clinice corespunzătoare indică de asemenea prezența sindromului coronarian acut.
Sa constatat că mai mult de 2/3 dintre pacienții cu ACS cu supradenivelare în segmentul ST sau blocarea acută a noului LNPG dezvoltă infarct miocardic și în majoritatea cazurilor infarct miocardic transmural cu undă Q profundă și largă (patologică). Incidența acestei forme de sindrom coronarian acut este angină pectorală instabilă. De aceea, scopul principal al tratării acestor pacienți, înainte de stabilirea unui diagnostic precis al infarctului miocardic, este, dacă este posibil, o restaurare rapidă și completă a fluxului sanguin coronarian folosind terapia trombolitică sau angioplastia primară cu posibile stentări ale arterei coronare.
diagnostic:
Examenul fizic(Tensiune arterială scăzută, funcții cardiace inegale, puls rare, edem pulmonar (acumulare de lichid în țesutul pulmonar, afecțiune care pune viața în pericol) etc.).
Înregistrarea unui ECG standard în 12-conduce, dacă este posibil - monitorizarea continuă a ECG cu ajutorul monitorilor inimii.
Identificarea markerilor afectării miocardului (dinamică):
1. KFK-MB (creierul CPF)
3. Troponin T sau I
ECG diagnosticare
ECG - principala metodă de evaluare a pacienților cu ACS
ACS cu elevație de segment ST.
· Cota segmentului ST ≥ 0,2 mV în conductele V1-V3 sau ≥ 0,1 mV în alte conductori.
· Prezența oricărui val Q în conductele V1-V3 sau Q ≥ 0,03 s în conductorii I, avL, avF, V4-V6.
· Blocarea acută a ramurii stângi a mănunchiului lui.
ACS fără elevație de segment ST.
· Depresia segmentului ST și modificările valului T
Angiografia coronariană este o metodă radiopatică de examinare a vaselor care alimentează inima, ceea ce vă permite să determinați cu precizie natura, localizarea și gradul de îngustare a arterei coronare (alimentarea mușchiului cardiac).
tratament:
Sublingual nitroglicerină (0,4 mg) sau nitroglicerină aerosol la fiecare cinci minute. Medicamentul ales pentru ameliorarea durerii este sulfatul de morfină 10 mg injectat intravenos cu soluție salină fiziologică de clorură de sodiu.
Identificarea imediată a beta-blocantelor este recomandată tuturor pacienților, dacă nu există contraindicații pentru utilizarea acestora.
Tratamentul trebuie să înceapă cu medicamente cu acțiune scurtă: propranolol într-o doză de 20-40 mg oral sau sublingual.
Tactica suplimentară de a ajuta pacienții cu ACS este determinată de caracteristicile modelului ECG.
Pacienții cu semne clinice de ACS cu creștere persistentă a segmentului ST sau blocarea acută a fasciculului stâng al His în absența contraindicațiilor necesită restabilirea permeabilității arterei coronare utilizând terapia trombolitică sau angioplastia percutană primară.
Caracteristicile papilelor degetului sunt un marker al abilităților atletice: semnele dermatoglifice se formează la 3-5 luni de sarcină, nu se schimbă în timpul vieții.
Organizarea scurgerilor de apă de suprafață: cea mai mare cantitate de umiditate din lume se evaporă de pe suprafața mărilor și a oceanelor (88).
Profile transversale ale digurilor și a benzilor de coastă: În zonele urbane, protecția bancilor este concepută pentru a satisface cerințele tehnice și economice, însă esteticele au o importanță deosebită.