TEHNICA CLINICĂ DE STUDIU A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII.

O examinare clinică a sistemului cardiovascular al copilului se efectuează în conformitate cu următorul plan:

1. Colectarea anamneziei (viața, genealogia, boala) și plângerile pacientului.

2. Examinarea generală a copilului, inspecția țintită a inimii și a vaselor periferice.

3. Palparea inimii și a impulsurilor apice.

4. Percuție de oboseală relativă și absolută a cardiacului.

5. Auscultarea inimii.

6. Evaluarea impulsului.

7. Măsurarea tensiunii arteriale în brațe și picioare, auscultarea vaselor mari.

8. Realizarea testelor funcționale și evaluarea acestora.

9. Evaluarea rezultatelor metodelor instrumentale de cercetare (ECG și PCG).

Algoritmul de colectare a istoricului (viață, genealogie, boală) este prezentat în subiectul lecției practice nr. 1.

Inspecția generală include o evaluare:

- starea generală a copilului, poziția sa (liberă, activă);

- indicatori de dezvoltare fizică (în funcție de constituția individuală a părinților, vârsta lor),

- pielea și mucoasele vizibile, culorile lor (roz deschis, întuneric - în funcție de caracteristicile individuale și de naționalitatea copilului).

Scopul examinării include o evaluare vizuală a zonei inimii și a vaselor mari (arterele carotide). Când sunt văzute din zona inimii sunt determinate:

Impulsul cardiac este o comoție a pieptului în regiunea inimii, cauzată de contracțiile întregii inimi și în special adiacente pieptului ventriculului drept. Impulsul cardiac poate fi vizibil la copiii sănătoși cu grăsime subcutanată ușoară.

Aplicarea impulsului - proeminența ritmică periodică a pieptului în vârful inimii la momentul sistolului; dacă este vizibilă și dacă este vizibilă, în care spațiul intercostal, prin care sau lângă care dintre liniile principale de identificare (mediană claviculară, axilară anterioară, parasternă). Înălțimea estimată a impulsului apical, care se caracterizează prin amplitudinea oscilațiilor din zona impulsului. Există tremurături ridicate și scăzute. Consolidarea impulsului apical este posibilă la copii cu fizic astenic, slăbire - cu depunere excesivă de grăsime subcutanată. La copii sănătoși, impulsul apical este întotdeauna pozitiv.

La examinarea arterelor carotide nu este detectată nici o pulsație vizibilă.

Palparea zonei inimii se realizează cu palma mâinii drepte, îndreptată spre baza mâinii spre stern. În acest caz, este posibil să se evalueze severitatea sau absența unui impuls cardiac.

Palparea impulsului apical începe cu întreaga mână a doctorului, a cărui bază este situată pe stern și degetele din regiunea impulsului apical. Apoi - impulsul apical se simte cu degetul arătat ușor, degetul mijlociu și al patrulea degete. Palparea determină proprietățile impulsului apical: localizare, zonă, forță.

La determinarea localizării impulsului apical, este necesar să se indice spațiul intercostal în care se simte (la 4 la copii sub un an, la 5 la copii mai mari de un an), relația sa cu linia mediană claviculară stângă (pe ea, spre interior, spre exterior, cu câte centimetri).

Zona impulsului apical la un copil sanatos este de 1-2 cm2. Rezistența impulsului apical este determinată de presiunea exercitată de vârful inimii asupra degetelor palpate. Există șocuri de putere moderată, puternice și slabe.

Percuție Metoda de percuție determină dimensiunea, poziția și configurația inimii. Există limite de rudenie (adevărate limite ale inimii) și absolută (neacoperită de plămâni) prostia inimii.

Tehnica de determinare a limitelor relativei umilări a inimii. Percuția se realizează la o poziție verticală sau (în cazul în care copilul nu poate sta) poziția orizontală a copilului. Plesimetrul este apăsat strâns pe piept în paralel cu marginea definită a inimii, iar un deget pe percuție este aplicat pe degetul de pe deget. Folosit de percuție mediu și mai silențios. Marcarea marginea inimii se realizează pe marginea exterioară a degetului-plezimetra, îndreptată spre sunetul clar.

Ordinea percuției: determinată mai întâi de dreapta, apoi de limitele superioare și stângi ale inimii.

Definiția limitei drepte a inimii relative a inimii începe cu determinarea limitei de perturbare hepatică prin percuție de-a lungul liniei midclaviculare. Piesemimetrul este plasat paralel cu nervurile, percuția se realizează de-a lungul spațiului intercostal de la 2 nervuri la limita superioară a maturității hepatice. Apoi, pasmetrul cu degetul este transferat într-un spațiu intercostal deasupra deformării hepatice și plasat paralel cu marginea dreptunghiulară definită a degradării cardiace. Efectuând o lovitură de percuție a rezistenței medii, mutați-l pe ceasul-pasimetru de-a lungul spațiului intercostal spre inimă.

Determinarea limitei superioare a greutății relative a inimii: percuția se realizează de-a lungul liniei parasternale stângi de sus în jos, pornind de la primul spațiu intercostal până când sunetul de percuție este scurtat.

Definiția limitei stângi a relativității umane a inimii se realizează în spațiul intercostal unde se află impulsul apical. Plesimetrul de presă apasă suprafața laterală spre piept de-a lungul liniei mediane axilare, paralel cu marginea dorită a inimii și trec treptat spre inimă până la estompare. Percuția grevă se aplică din față în spate, pentru a nu captura profilul lateral al inimii.

Determinarea limitelor adâncului absolut al inimii produse de aceleași reguli, aplicând cea mai tare percuție, în aceeași ordine - dreapta, stânga și apoi limita superioară.

Tabelul 11

Perfecționarea limitelor de blândețe cardiace la copii sănătoși de diferite vârste [Molchanov VI, 1970]

Metode de studiu al sistemului cardiovascular la copii

Diagnosticul este unul dintre momentele cele mai importante din activitățile cardiologului. În ultimele decenii, au apărut multe metode noi de cercetare instrumentală și biochimică. Fluxul de informații este mare, ceea ce necesită utilizarea tehnicilor matematice, cibernetice și a altor tehnici. Indicii obținuți, fără comparație cu cei clinici, nu au o valoare de diagnostic auto-suficiente, adică sentimentele personale ale medicului care intră în contact cu pacientul rămân în continuare dominante. Întregul proces de diagnostic poate fi împărțit în colecția de metode de anamneză (interogare), examinare, palpare, percuție, auscultare, biochimice, instrumentale și radiologice.

Studiu obiectiv al sistemului cardiovascular la copii

Inspectarea constă într-o inspecție generală, examinarea inimii și a vaselor periferice. Inspectia incepe cu o evaluare a starii copilului bolnav (satisfacatoare, moderata, severa), pozitia in pat (activ, fortat), culoarea pielii si membranelor mucoase, detectarea edemului.

Inspectarea începe cu fața și gâtul pacientului. La examinarea gâtului, se acordă atenție prezenței sau absenței pulsației arterelor carotide - "carotidă dansatoare", pulsații și umflarea venelor jugulare (cu stagnare în circulația pulmonară, cu insuficiență tricuspidă, precum și cu unele CHD). O ușoară umflare a venelor jugulare într-o poziție orizontală poate fi observată la copiii sănătoși mai mari, când copilul este adus în poziție verticală, umflarea venelor dispare.

Edemul la un pacient cu boli cardiace este un semn caracteristic al eșecului, în principal al ventriculului drept. Umflarea la pacientii cu boli de inima apar in contrast cu edemul renal in locatiile cele mai indepartate si scazute: la inceput in glezne, pe picioare, apoi pe picioare, coapse, spate, genitale, in cavitatea pleurala, abdomen, pericard. Edem comun obișnuit numit anasarca. Este caracteristic faptul că edemul cardiac, spre deosebire de cel renal, este combinat cu o culoare albăstruie a pielii.

Inspectarea inimii și a vaselor periferice. La examinare, puteți detecta deformarea toracică sub formă de protuberanțe în zona inimii - "inimă", mai puțin adesea proeminența este localizată în zona sternului sau pe partea laterală a acesteia și este însoțită de pulsație. O astfel de proeminență a regiunii inimii este observată la pacienții cu CHD dobândite și cu CHD, cu efuziune pericardică.

Examinarea zonei inimii permite copiilor sănătoși cu un strat subcutanat moderat să observe impulsul apical. În funcție de vârstă, impulsul apical poate fi localizat, în mod normal, în spațiul intercostal al patrulea (până la 2 ani) sau cel de-al cincilea (după 2 ani) la 1-2 cm în afara liniei midclaviculare stângi (până la 7 ani) sau de-a lungul liniei midclaviculare (după 7 ani). La copiii cu un strat slab dezvoltat de grăsime subcutanată, impulsul apical este clar vizibil cu ochiul. O importanță deosebită pentru diagnostic este deplasarea împingerii spre exterior. Se observă în timpul dilatării ventriculului stâng, în special la defectele aortice. În aceste cazuri, impulsul apical este mutat nu numai la stânga, ci și în jos. Mai rar, atunci când examinăm zona inimii, este vizibilă o pulsație difuză pronunțată - un impuls inimii. Se observă cu o expansiune semnificativă a inimii, când suprafața mare a ventriculului drept este adiacent direct la piept.

La examinarea toracelui se observă expansiunea venelor pielii în aderența sternului și a peretelui anterior al pieptului, o pulsație pronunțată în epigastru (datorită contracției ventriculului drept dilatat și hipertrofiat sau pulsării aortei abdominale).

La examinarea membrelor la pacienții cu afecțiuni cardiace, este posibilă detectarea unei modificări a formei degetelor sub formă de "copane", deformarea articulațiilor, pulsul capilar (roșeața ritmică și albirea patului unghiilor cu insuficiență aortică).

Palparea. Palparea începe cu studiul pulsului. Pulsul este verificat pentru a. Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Mai întâi, sincronizarea pulsului este verificată pe a. Radialis simultan pe ambele mâini, în absența unei diferențe în proprietățile pulsului, se efectuează cercetări suplimentare, pe de o parte. Mâna copilului într-o stare relaxată se află la nivelul inimii, medicul acoperă zona mâinii cu mâna dreaptă, astfel încât degetul mare este localizat pe partea din spate a antebrațului pacientului, iar degetul mijlociu și degetul palpate artera radială.

Pulsul pe a.Femoralis este examinat în pozițiile verticale și orizontale ale copilului, palparea este efectuată de indicele și degetele mijlocii ale mâinii drepte în creasta inghinală la ieșirea arterei de sub ligamentul pupar. Pulsul arterei dorsalis pedis este determinat într-o poziție orizontală. Mâna investigatorului este plasată la marginea exterioară a piciorului copilului, artera este palpată cu 2-3-4 degete. La sugari, pulsul poate fi de asemenea determinat pe a. Temporali.

Următoarele caracteristici ale pulsului se disting: frecvența, ritmul, tensiunea, umplerea, forma. Pentru a determina pulsul, numărarea se efectuează timp de cel puțin un minut, în paralel, ritmul cardiac este calculat (prin impulsul apical sau auscultator), fenomenul în care există o diferență între ritmul cardiac și numărul de bătăi se numește deficit de puls.

TABEL

Rata pulsului la copii de vârste diferite (Tur, AF, 1967)

Impuls (frecvență) în 1 min

Impuls (frecvență) în 1 min

Ritmul impulsului este estimat de uniformitatea intervalelor dintre batai de impulsuri (distincția dintre pulsul ritmic și aritmie). Unele aritmii ale pulsului asociate cu respirația, un fenomen fiziologic pentru copiii de vârstă școlară: când inhalezi, pulsul se înrăutățește, când expiră, încetinește. Ținând respirația elimină acest tip de aritmie.

Tensiunea pulsului este determinată de forța cu care este necesară strângerea arterei astfel încât oscilațiile pulsului să dispară. Există impulsuri de tensiune normală, impuls dur, dur, puls dur și puls moale - pulsus mollis, indicând o scădere a tonusului vascular.

Studiul umplerii pulsului se efectuează cu două degete ale mâinii drepte. Degetul proximal apasă artera până când pulsul dispare, apoi presiunea cu degetul se oprește, iar degetul distal primește senzația de umplere a arterei cu sânge. Prin umplere distingeți: umplerea satisfăcătoare a pulsului; pulsul complet - p.plenus (mai mult decât conținutul obișnuit) și pulsul gol - p.vacuus (mai puțin decât conținutul normal).

În funcție de viteza de creștere și coborâre a undei de impuls, se distinge o formă de impuls (prin presarea moderată a arterei cu ambele degete). Dacă în timpul palpării pulsului apare senzația unei creșteri rapide și declinul rapid al valului pulsului, atunci un astfel de puls se numește un impuls rapid, galopant. Dacă valul de impuls se ridică încet și coboară lent, atunci un astfel de impuls este numit lent, lent. Există, de asemenea, un impuls ridicat - p. Altus (caracterizat printr-o umplere rapidă rapidă și o scădere rapidă a undei de impuls) și un mic impuls - p. Parvus, care se caracterizează prin umplerea lentă, slabă și declinul lent al valului pulsului. Ele apar de obicei cu alte forme de impuls. De exemplu: celer et parvus (pulsul devine repede o bună umplere și apoi se observă o scădere rapidă a valului pulsului), tardus et parvus (undele pulsului se ridică lent, ajunge la o umplere mică și apoi scad încet).

Cu ajutorul palpării, proprietățile impulsului apical sunt rafinate. Pentru a face acest lucru, cercetătorul pune palma mâinii drepte pe pieptul copilului, astfel încât baza palmei este întoarsă spre marginea stângă a sternului, iar degetele acoperă zona impulsului apical. Impulsul apical este simțit de arătător, de mijloc și de al patrulea cu degete ușor îndoite. Se determină proprietățile impulsului apical: localizarea, suprafața, înălțimea, forța.

Într-un copil sănătos din primii doi ani de viață, impulsul apical este palpabil în 4 spații intercostale de 2 cm. la stânga liniei mediane claviculare; de la 2 la 7 ani - în 5 spații intercostale pe cm. la stânga liniei mediane claviculare; după 7 ani, în 5 medii intercostale pe linia midclaviculară sau 0,5 cm. spre interior de la ea. La un copil sănătos, zona impulsului apical este de 1-2 metri pătrați. cm Dacă zona de împingere este mai mare de 2 metri pătrați. a se vedea, se numește vărsat, dacă este mai mică de 1 pătrat. vezi - limitat. Înălțimea impulsului apical este caracterizată de amplitudinea oscilațiilor din zona impulsului: există un impuls apical ridicat și scăzut. Rezistența impulsului apical este măsurată prin presiunea pe care o exercită vârful inimii asupra degetelor palpate - se remarcă o forță moderată, puternică și slabă.

Deplasarea impulsului pe partea afectată este observată cu pulmonofibroza cu fenomenul de încrețire a plămânului, în direcția opusă - cu pleurezie exudativă, hidrotorax, hemotorax, pneumotorax.

Înălțimea impulsului apical este determinată de amplitudinea oscilațiilor spațiilor intercostale. Cu întărirea și accelerarea bătăilor inimii, aderența extensivă a suprafeței inimii direct la piept, crește înălțimea șocului.

Mărimea impulsului apical slab slăbește (sau impulsul nu este determinat deloc) cu pericardită, pleurezia exudativă la stânga și obezitatea. În astfel de cazuri, vorbiți despre impulsul apical scăzut. Impulsul apical poate fi de asemenea negativ când, în timpul sistolului, zona toracică a locului impulsului nu se îndoaie, ci se retrage (simptomul Mackenzie). Un impuls apical negativ este caracteristic pericarditei adezive, în care pericardul se coagulează cu peretele anterior al pieptului. Simptomul lui Mackenzie este uneori combinat cu o depresiune vizibilă a unei părți a pieptului în regiunea inimii.

La palparea inimii este necesar să examinăm bătăile inimii. La copiii sănătoși, impulsul cardiac nu este determinat. Cu hipertrofia și dilatarea ventriculului drept, apare o pulsație pronunțată în regiunea absolută a inimii și a epigastrului. Pentru a determina simptomul de "felin felin" (tremor sistolic sau diastolic), este necesar să puneți o palmă plană pe toată zona inimii. Prin palpare, caracterul pulsatiei epigastrice este clarificat. Difuzarea epigastrică pulsată de sus în jos - un semn de hipertrofie a inimii drepte; de la dreapta la stânga - ficat mărit, de la spate la față - pulsarea aortei.

Senzația de simptom al "pisicii" la vârful inimii în timpul diastolului, mai des la sfârșit, se numește "pisica de pisică" presistolică și este caracteristică stenozei mitrale, în timpul sistolului pe aorta - pentru stenoza aortică, artera pulmonară - sau non-incizia ductului Bottal.

Impulsul cardiac poate fi vărsat, răspândit în stern, fosa axilară, epigastru. Cu defecte cardiace congenitale, întărirea prelungită a impulsului cardiac determină deformarea pieptului în regiunea inimii. Cu toate acestea, nu este exclusă contrariul - efectul deformărilor congenitale și dobândite ale pieptului asupra localizării și severității impulsului cardiac.

Percuție a inimii.

Percuția inimii este făcută pentru a determina mărimea, configurația, poziția inimii și mărimea mănunchiului vascular. Percuția inimii se realizează, de obicei, în poziția verticală a pacientului, cu brațele în jos ("la cusături"); la pacienții grav bolnavi și la copiii mici, percuția poate fi limitată la o poziție orizontală.

Trebuie avut în vedere faptul că, prin percuția unui pacient într-o poziție verticală, dimensiunile de oboseală cardiacă vor fi cu 15-20% mai mici decât în ​​cazul unei orizontale, datorită stării mai joase a diafragmei. Există percuție mediocră și directă. La copii mici se bucură de percuție imediată. Când percuția inimii este aplicată strâns pe piept și este poziționată paralel cu marginea așteptată, lovind percuția dintr-un sunet de percuție clară către un cel mai obtuz, adică plecând de la plămâni la inimă. Marcajul marginii inimii se face pe marginea exterioară a dispozitivului de măsurare a degetului. Percuția inimii este produsă în următoarea ordine: în primul rând, dreapta, apoi limitele stângi și superioare ale gravității relative a inimii sunt percepute. Înainte de percuția inimii relative a inimii, înălțimea stării diafragmei este determinată indirect (pe baza determinării limitei inferioare a plămânului). Pentru a face acest lucru, degetul - plysimetrul este plasat în cel de - al treilea spațiu intercostal din dreapta de - a lungul liniei mediane claviculare paralelă cu nervurile și, în jos, determină limita inferioară a plămânilor, care este în mod normal la nivelul a 6 coaste. Apoi, stratul de amprentă este transferat într-o margine și două spații intercostale mai mari (aproximativ la cel de-al patrulea spațiu intercostal) și sunt plasate paralel cu marginea dorită a inimii. Prin aplicarea baterilor de percuție cu rezistență medie, stratul de amprentă este mișcat spre inimă până când se schimbă sunetul de percuție, adică tranziția sunetului clar la perversiune. Marcarea limitei de oboseală cardiacă se face pe marginea exterioară a degetului-plezimetra.

Pentru a determina limita stângă a inimii relative a inimii, este necesar mai întâi să găsim impulsul apical, care este format din ventriculul stâng și coincide cu limita stângă a maturității relative a inimii. Percuția pornește de la linia mediană axilară și de percuție de-a lungul spațiului intercostal, unde impulsul apical a fost detectat, cu plosimetrul deget setat paralel cu limita așteptată și, îndreptându-se către inimă, produce sunete de percuție cu rezistență medie până la apariția unei tranziții sonore a percuției. în maturitate. Pentru a nu capta profilul lateral al inimii, se folosește așa-numitul sagittal sau ortopercussion, greva se aplică din față în spate (plosimetrul cu deget este presat pe partea pieptului, nu pe suprafața palmar). Marcajul marginii din stânga a maturității relative a inimii este, de asemenea, plasat pe marginea exterioară a degetului, îndreptat spre sunetul clar al percuției.

Determinarea limitei superioare a maturității relative a inimii se realizează de-a lungul liniei parasternale (la vârsta de până la 2 ani de-a lungul liniei mediane claviculare stângi), începând de la primul spațiu intercostal. Plesimetrul degetului stabilit paralel cu coastele, coborârea în jos, mutarea în mod succesiv a plesimetrului de-a lungul marginii și a spațiului intercostal, provocând curse de percuție cu rezistență medie. Când apare un sunet de percuție plictisitor, faceți un marcaj pe marginea superioară a degetului îndreptat către sunetul de percuție clar.

LIMITE DE STRAINȚĂ RELATIVĂ A INIMULUI

DREAPTA STÂNGA STÂNGA

0 - 2 ani 2 cm în afara l.sternalis 2 margine 2 cm în afara

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 - 7 ani 1 cm în afara l.sternalis 2 spațiu intercostal 1 cm în afara lui

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7-12 ani 0,5 cm în afara marginii superioare a l.sternalis 3 0,5 cm în afara

degrabă coaste l.medioclavicularis

12- 14 ani l.sternalis dextra 3 margine l.medioclavicularis

Determinarea absolutismului absolut al inimii. Pentru percuția inimii absolute a inimii, aceleași reguli există ca și pentru percuția relativă a maturității inimii, numai în contrast cu aceasta din urmă, o percuție liniștită sau cea mai silențioasă ar trebui utilizată pentru a determina absența absolută a inimii. Ordinea percuției este aceeași: în primul rând, dreapta și apoi limitele stângi și superioare ale inocuității absolute a inimii sunt percepute.

Pentru a determina limita din dreapta a prostiei absolute a inimii -plessimetr degetului este pus pe marginea dreaptă a dullness relativă a inimii paralelă cu marginea din dreapta a sternului și provocând lovitură percuție moale, deplasați degetul plessimetr spre interior, până când sunetul complet lipsit de strălucire, face un semn pe marginea exterioară a degetului, cu care se confruntă dullness relativă de frontieră. În mod normal, marginea dreaptă a stupidității absolute merge de-a lungul marginii stângi a sternului.

Pentru a determina marginea din stânga a maturității absolute a inimii, plosimetrul cu degete este plasat paralel cu marginea stângă a relativității, răsturnându-se într-o oarecare măsură în afară, și, lovind o percuție liniștită, mișcă treptat, în mod media, stratul de amprentă până când apare un sunet. Marcați marginea stângă a stupidității absolute se aplică pe marginea exterioară a degetului. În mod obișnuit, limita stângă a gravității absolute a inimii la copiii cu vârsta de până la 2 ani merge de-a lungul liniei mediane stângi claviculare, de la 2 la 7 ani - în mijlocul mijlocului clavicular și stânga okologrudunnoy, de la 7 la 12 ani - coincide cu limita stângă a relativității, de la 12 la 14 ani - 0,5 cm spre interior de la linia mediană claviculară din stânga.

Pentru a determina limita superioară a gravității absolute a inimii, stratul de amprentă este așezat pe limita superioară a inimii relative a inimii la marginea sternului paralel cu coastele, făcând o percuție liniștită, coborând până când apare un sunet plicticos. Marcați limita superioară a stupidității absolute pe marginea degetului, orientată în sus. În mod normal, limita superioară a maturității absolute a inimii la vârsta de 2 ani se află pe a 3-a coaste, 2 - 7 ani în cel de-al treilea spațiu intercostal, la vârsta de 7-12 ani - pe coastele 4 (marginea superioară sau inferioară).

Schimbarea limitelor inimii este posibilă atât în ​​direcția expansiunii, cât și în direcția îngustării. Unele creșteri ale limitelor relative ale inimii (în principal spre stânga) sunt observate atunci când diafragma este ridicată pe baza flatulenței, ascitei, atonului diafragmului, tumorilor organelor intra-abdominale și a altor patologii. Acest lucru se explică prin faptul că, atunci când cupola diafragmei este ridicată, inima își asumă o poziție orizontală și apasă pe piept. O impresie falsă a unei creșteri a mărimii inimii poate fi creată atunci când incomoditatea inimii se îmbină cu zonele fără aer a plamanilor pentru tuberculoză, pneumonie, atelectază, tumori pulmonare, paramediastinită, acumularea de lichid în cavitatea pleurală și în cavitatea pericardică.

Extinderea limitelor relative ale greutății inimii este înregistrată cu fibroelastoză, defecte cardiace congenitale și dobândite, miocardită și cardiomiopatii. Cu o cardiomegalie pronunțată, zonele adiacente ale plămânilor sunt împinse deoparte, astfel încât limitele nu numai a relativității, dar și a absolutului cardiac abundente se extind.

Mult mai puțin frecvent decât o creștere a dimensiunii inimii, în practica pediatrică, se înregistrează îngustarea limitelor acestui organ. Reducerea limitelor perturbării relative a percuției inimii detectată la scăderea diafragmei pe baza emfizemului, enteroptozei la copii cu tip de corp astenic. De asemenea, îngustarea zonei de gravitate relativă a inimii poate fi observată cu pneumotorax, pneumopericardium, reducerea constituțională a mărimii inimii. Reducut în inima este numit figurativ "picurare", "agățat".

OUTERCULAREA INIMII.

Un copil este ascultat într-o poziție verticală, orizontală și stânga. Medicul se află de obicei în partea dreaptă a pacientului.

Puncte și ordinea auscultării.

1 - aria impulsului apical (ascultarea fenomenelor sonore din supapa mitrala)

2 - 2 spațiu intercostal pe partea dreaptă la marginea sternului (audierea efectelor sonore din aorta)

3 - 2 spațiu intercostal la stânga la marginea sternului (fenomene ale sunetului auditiv din valvele arterei pulmonare)

4 - treimea inferioară a sternului la procesul xiphoid, ușor spre dreapta liniei mediane (proiecția supapei tricuspidă)

Punctul lui S.P. Botkin este locul de fixare a coastelor 3-4 pe marginea stângă a sternului sau a celui de-al treilea spațiu intercostal (întreaga zonă a inimii, precum și vasele gâtului drept și stâng sunt bine auzite aici). Această secvență de auscultări se datorează frecvenței de deteriorare a supapelor inimii.

Unele reguli de auscultare:

A. Datorită faptului că zgomotele respiratorii interferează cu ascultarea fenomenului inimii unui pacient, se recomandă să ascultați pacientul în timpul perioadei de respirație - după o respirație profundă și o expirare ulterioară (la copii mai mari);

B. Inițial, este necesar să se evalueze sunetele inimii, proporția lor în diferite puncte și apoi să se acorde atenție prezenței sau absenței murmurelor cardiace. Primul ton corespunde cursei pulsului de pe artera carotidă sau impulsului apical. În plus, pauza obișnuită dintre primul și al doilea ton este mai scurtă decât între cea de-a doua și prima;

B. Atunci când ascultați zgomot, este necesar să rețineți următoarele proprietăți: timbrul, puterea, ce fază a activității inimii este auzită (sistolică sau diastolică), ce parte din sistol sau diastol ocupă, legătura cu tonurile inimii și schimbarea ei atunci când schimbă poziția corpului sau sub sarcină;

G. Este de dorit să se descrie grafic toate fenomenele sonore.

La sugari, în special la nou-născuți, sunetele inimii sunt oarecum slăbite, la vârsta de 1,5 - 2 ani devin mai distincte, iar în alte perioade de copilărie este întotdeauna relativ mai mare decât la adulți. La copiii din primul an de viață, primul ton la baza inimii este mai puternic decât al doilea, ceea ce se explică prin scăderea tensiunii arteriale și a lumenului relativ mare al vaselor; cu 12-18 luni, puterea primului și a celui de-al doilea ton la baza inimii este comparată, iar de la 2,5 la 3 ani, la fel ca la adulți, al doilea ton începe să prevaleze. La vârful inimii, primul ton al copiilor de toate vârstele este mai puternic decât cel de-al doilea, și numai în primele zile ale vieții sunt aproape la fel.

Atunci când ascultați un pacient cu o boală de inimă, medicul nu se limitează la auscultația lui la cinci puncte specificate, ci mută stetoscopul pe întreaga regiune a inimii și apoi îl deplasează în regiunea axilară, subclaviană, epigastrică, precum și în spate.

La evaluarea rezultatelor auscultării inimii la un copil bolnav, sunt evaluate caracteristicile tonurilor de inimă și ale zgomotelor. La copiii cu afecțiuni cardiovasculare, tonurile individuale pot fi ameliorate sau atenuate. Astfel, se poate auzi accentul (accentul) primului ton peste vârful inimii atunci când orificiul ventricular atrial stâng este îngustat (acest lucru mărește sunetul porțiunii sclerozate a valvei duble), precum și cu tahicardia paroxistică.

Armarea celui de-al doilea ton peste aorta este înregistrată în timpul activității strenuoase a ventriculului stâng, închiderea viguroasă a valvei aortei, observată în hipertensiunea arterială, uneori în timpul adolescenței la adolescenții sănătoși.

Accentul celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare este un semn al stricăciunii puternice a supapei acestui vas, o contracție sporită a ventriculului drept. Acest simptom auscultator este detectat cu o conductă arterială deschisă, stenoză și insuficiență a supapei bicuspidice, defecte ale septului interatrial și interventricular, scleroza arterei pulmonare, pulmofibroza extensivă, miocardită, care are simptome de stagnare în circulația mică.

Accentul asupra ambelor tonuri este un semn al muncii crescute a inimii sănătoase în timpul efortului fizic, excitării psiho-emoționale semnificative.

Scăderea tonurilor inimii este detectată în obezitate, efuziune pericardică, emfizem, colaps, epuizare semnificativă a copilului, insuficiență cardiacă. Sunetele inimii sunt, de asemenea, slabe la copii sănătoși în primele luni de viață. Afecțiunea inimii poate fi însoțită de o slăbire a unui ton: slăbiciunea primului ton la vârf este înregistrată atunci când supapele aortei sunt insuficiente și slăbiciunea celui de-al doilea ton peste aorta - cu stenoza aortică a valvei. Trebuie notat faptul că intensitatea percepției auditive a tonurilor de inimă depinde și de tehnica de ascultare: cu o presiune crescută din stetoscopul pieptului copilului, sunetul tonurilor inimii este slăbit.

Tonetele inimii - un semn de contracție non-simultană a ventriculelor din dreapta și stânga, precum și o torsiune nonsincronă a supapelor, marcate în timpul blocării nodului atrio-ventricular, unul dintre picioarele gâtului, miocardită, boală cardiacă și alte leziuni ale acestui organ. Atât primul, cât și al doilea ton pot fi împărțite. Se observă apariția unor tonuri separate ale inimii la câțiva copii sănătoși datorită modificărilor volumului vascular cerebral al ventriculelor drepte și stângi în timpul inhalării și exhalării.

În cardiologia vârstei copiilor, murmurul cardiac are o mare valoare diagnostică. În funcție de intensitate, se disting șase grade de zgomot cardiac: 1 - blând, nepermanent; 2 - constanta blânda; 3 - moderată; 4 - dur, cu voce tare; 5 - foarte tare; 6 - suficient de puternice pentru a fi auzite fără un stetoscop.

Luminozitatea zgomotului depinde de dimensiunea deschiderii dintre cele două cavități sau de diametrul tubului care le conectează. Cu cat este mai mare gaura, cu cat diametrul tubului este mai mare, cu atat mai mult zgomotul. Cu toate acestea, cu o creștere accentuată a orificiului, este posibil ca zgomotul să nu fie auzit din cauza scăderii vitezei fluxului sanguin, de exemplu, cu o inimă cu trei camere. La pacienții cu insuficiență cardiacă, datorită scăderii contractilității miocardice, zgomotul cauzat de defect poate, de asemenea, să slăbească și chiar să dispară. Când se îngustă găurile la un anumit diametru, volumul zgomotului poate crește. În același timp, cu o gaură foarte îngustă (1 mm) nu se formează zgomot.

Înălțimea zgomotului inimii depinde de frecvența oscilației corpului care face sunetul. Cu cât este mai subțire și mai elastică, cu atât este mai mare sunetul. Înălțimea zgomotului afectează viteza fluxului sanguin. Cu cât este mai mare, cu atât este mai mare zgomotul.

Timbrul zgomotului inimii depinde de compoziția lor de frecvență și de adiția la tonul principal, adică componente suplimentare tonale, precum și pe care părți structurale ale inimii sunt aduse într-o stare de vibrații. În acest sens, există zgomote moi, suflare, fluierare, buzzing, șuierare, urlă, ciudățenie, răzuire, buzzing, tăiere, frecare, etc. Viteza fluxului sanguin afectează timbrul zgomotului. Pe măsură ce crește, zgomotul devine mai moale. Un grup special constă din zgomote muzicale ale inimii, definite sub numele de zgomotele care sclipesc, cântă, fluieră și zgomotează. Apariția lor este asociată cu fluctuațiile regulate ale structurilor netede, elastice ale inimii, cu un flux sanguin turbulent, cu acorduri alungite, alungite, care atârnă lent și traversează fluxul de sânge.

Durata zgomotului poate fi diferită: de la mici (0,1 s) la semnificative, când zgomotul are o treime, jumătate și chiar întreaga sistolă, iar în unele boli (canal arterial deschis) - întreaga sistolă și diastol. Durata acestuia crește odată cu creșterea fluxului sanguin.

Localizarea zgomotului în ciclul inimii este diferită. Acesta poate fi localizat în părțile inițiale, medii și terminale ale sistolului, în părțile inițiale, medii și presistole ale diastolului.

Localizarea severității maxime - epicentrul zgomotului depinde de locul în care se formează în inimă și de conducerea din cavitatea inimii și de la vasele mari până la suprafața pieptului. Localizarea epicentrului zgomotului la locul auscultării ne permite să asociem apariția lor cu leziunea valvei corespunzătoare. Odată cu înfrângerea vaselor mari, epicentrul zgomotului se poate mișca în vasele gâtului, în fosa supraclaviculară și jugulară, în spate, în epigastru etc.

Conductivitatea mișcărilor cardiace este importantă, deoarece permite diferențierea zgomotului în funcție de originea, locul formării, natura și semnificația în patologia inimii. Acestea nu pot fi conduse sau transportate în alte puncte de ascultare a inimii, dincolo de limitele ei - la regiunile axilare, zona din spate și vasele gâtului. Zgomotul funcțional și fiziologic este caracterizat de o conductivitate scăzută, adesea auzită într-o zonă limitată a inimii.

Heart murmurs se schimbă atunci când sunt expuse la factori aleatorii sau special aplicați.

Severitatea lor este influențată de o schimbare a poziției corpului (orizontală, verticală, pe partea dreaptă, partea stângă, înainte de tors), faza de respirație (inspirați, expirați), ridicarea membrelor, scăderea capului patului), teste speciale (Valsalva) afectând hemodinamica

4. Percuție. Determinarea limitelor relativei umilări a inimii

Metoda de percuție determină dimensiunea, configurația inimii. Există limite de rudenie (adevărate limite ale inimii) și absolută (neacoperită de plămâni) prostia inimii.

Tehnica de determinare a limitelor relativei umilări a inimii.

Percuția se realizează la o poziție verticală sau (în cazul în care copilul nu poate sta) poziția orizontală a copilului. Plesimetrul este apăsat strâns pe piept în paralel cu marginea definită a inimii, iar un deget pe percuție este aplicat pe degetul de pe deget. Mediul de percuție folosit și cele mai silențioase. Marcarea marginea inimii se realizează pe marginea exterioară a degetului-plezimetra, îndreptată spre sunetul clar.

Ordinea percuției: determinată mai întâi de dreapta, apoi de stânga și de marginile superioare ale inimii.

Determinarea limitei drepte a inimii relative.

Începe cu determinarea limitei de gravitate a periferiei hepatice prin percuție de-a lungul liniei mediane claviculare. Pereximimetrul este plasat paralel cu nervurile, percuția este efectuată de-a lungul spațiului intercostal, de la coala 2 până la limita superioară a maturității hepatice. Apoi, pasmetrul cu degetul este transferat într-un spațiu intercostal deasupra deformării hepatice și plasat paralel cu marginea dreptunghiulară definită a degradării cardiace. Aplicați lovitura de percuție cu rezistență medie, deplasați-le cu ajutorul degetului-plsimetru de-a lungul spațiului intercostal spre inimă.

Determinarea limitei stângi a maturității relative a inimii.

Se efectuează în același spațiu intercostal unde se află impulsul apical. Plesimetrul de presă apasă suprafața laterală spre piept de-a lungul liniei mediane axilare, paralel cu marginea dorită a inimii și trec treptat spre inimă până la estompare. Percuția grevă se aplică din față în spate, pentru a nu captura profilul lateral al inimii.

Tabelul 1. Limitele de percuție ale gravității cardiace la copii sănătoși de diferite vârste (Molchanov V.I., 1970)

Meniul principal

Percuție și auscultație a inimii la copii

Percuție și auscultație a inimii la copii

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII UCRAINEI

UNIVERSITATEA MEDICALA NATIONALA

la întâlnirea metodică

Departamentul de Pediatrie №2

Profesorul Volosovets OP

Pentru munca independentă a elevilor în pregătirea pentru lecția practică

1. 1. Actualitatea subiectului.

Creșterea incidenței patologiei cardiovasculare necesită viitori interniști să ia o abordare responsabilă pentru a stăpâni diagnosticul și tratamentul bolilor inimii și vasculare la copii, când se formează defecte cardiace, se dezvoltă insuficiență cardiacă cronică și se pun bazele aterosclerozei, hipertensiunii și bolii ischemice. Una dintre metodele de examinare fizică clinică - percuția inimii - vă permite să determinați mărimea, configurația, poziția și modificările inimii în cazul patologiei. Rămâne relevantă și cea mai importantă metodă de examinare clinică a inimii - auscultării, care face posibilă determinarea sunetelor inimii, volumul lor, timbrul, accentele, împărțirea sau divizarea, evaluarea ritmului activității și caracterizarea zgomotului inimii. percuția și auscultarea inimii, împreună cu colectarea de anamneză, examinare, palpare, examen clinic, non-invaziv clinic, invaziv și invaziv al inimii fac posibilă efectuarea diagnosticului la nivel modern.

1. 2. Obiective specifice:

Aflați valorile percuțiilor și examenelor auscultatorii ale inimii pentru diagnosticarea bolilor sistemului cardiovascular (CVS) la copii.

Cunoașterea regulilor de bază pentru percuție și auscultare a inimii la copii.

Creați un algoritm pentru examinările de percuție și auscultură ale inimii la copii

Aflați metodele de percuție a inimii la copii, în funcție de vârstă.

Pentru a stăpâni abilitățile de a determina limitele relativității și absolute absolutității cardiace la copii.

Pentru a putea identifica și caracteriza sunetele cardiace, evaluați ritmul activității cardiace, determinați, caracterizați și clasificați sunetele CCC.

Cunoașteți caracteristicile imaginii auscultatorii a inimii la copiii de vârste diferite.

Pentru a putea interpreta datele obținute în timpul percuției și auscultării.

Analizați semiotica tulburărilor de percuție și imaginea auscultățională a inimii.

Pentru a determina semiotica leziunilor si a bolilor majore ale sistemului cardiovascular la copii.

1. 3. Cunoștințe și abilități de bază necesare pentru studierea subiectului.

Anatomia patologică și fiziologia patologică

Cunoaște structura anatomică a sistemului cardiovascular

Determinați caracteristicile hemodinamicii în sistemul cardiovascular

Cunosc modificările anatomice și fiziologice ale principalelor procese patologice

4. Sarcina de a lucra independent în timpul pregătirii pentru lecție.

4.1 Lista termenilor de bază, a parametrilor, a caracteristicilor care ar trebui să fie

învăța elevul în pregătirea pentru lecție.

Dragostea relativă a inimii

Principalele motive pentru schimbarea limitelor relative ale greutății cardiace

Partea inimii, care este acoperită de marginile plămânilor, cu percuție, dă un sunet scurt și corespunde dimensiunilor reale ale inimii și proiecție pe piept.

Stânga - hipertrofia sau dilatarea ventriculului stâng; dreapta - hipertrofia sau dilatarea atriului drept (și a ventriculului drept); - hipertrofia atriului stâng.

Ascultarea și analiza fenomenelor de zgomot ale inimii în timpul sistolului și diastolului în locurile cele mai bune ascultări ale inimii (proiecție anatomică pe piept) într-o anumită secvență (supapă mitrală, supapă aortică, supapă arterială pulmonară, supapă tricuspidă, toate valvele).

Se produc leziuni congenitale sau dobândite ale inimii cu modificări anatomice ale supapelor sau găurilor, cu procese sclerotice în endo-miocard.

Nu este asociat cu pliante ale ventilului sau modificări organice endo-miocardice

Ascultat între 1 și 2 tone

Se aude în timpul unei mari pauze între tonul II și 1.

4.2 Întrebări teoretice pentru lecție

1. Ce vă permite să identificați percuția inimii? Metode de percuție cardiacă la copii?
2. Reguli de bază pentru percuția inimii la copii?
3. Limitele normale ale inimii relative în funcție de vârstă?
4. Ce determină schimbarea limitelor absolute ale inimii?
5. Principalele motive pentru deplasarea marginilor relative ale inimii spre stânga?
6. Cardiac și extracardiac cauzează marginea dreaptă a duribilității cardiace relative pentru a se deplasa spre exterior?
7. Sub ce boli, marginile relative ale inimii sunt deplasate în toate direcțiile?
8. Locuri și ordine de ascultare a inimii copiilor?
9. Caracteristic pentru tonuri de inimă 1 și II, caracteristici vechi la copii?
10. Mecanismul formării și cauzele împărțirii și divizării tonurilor, tonul III?
11. Principalele cauze ale îmbunătățirii tonusului cardiac?
12. Factorii cardiaci și extracardici ai slăbiciunii inimii?
13. Heart Zombies: Diferențe între zgomotele organice și funcționale; zgomotul de fricțiune pericardică?
14. Clasificarea zgomotului în funcție de faza ciclului cardiac? Sub ce patologie sunt auzite?
15. Ce zgomot funcțional se găsește la copii?

4.3 Lucrare practică (sarcină), care se desfășoară în clasă

Lucrând cu manechine și apoi - în departamente staționare, studenții ar trebui: 1) să stăpânească tehnicile de percuție și auscultare a inimii; 2) să învețe caracteristicile de vârstă ale examinării fizice a sistemului cardiovascular la copii; 3) să poată interpreta datele; 4) să îndeplinească sarcini practice (să efectueze percuția și auscultarea inimii la copii fără patologie a sistemului cardiovascular și la copiii bolnavi), 5) să rezolve problemele situaționale.

5. Organizarea conținutului materialului didactic.

Percuția inimii vă permite să determinați dimensiunea, configurația și poziția sa. Percuția se efectuează pe verticală (atunci dimensiunea inimii este mai mică cu 10-15%) și într-o poziție orizontală.

Mărimea și configurația inimii la copii se determină prin percuție directă. Utilizarea mediată la adolescenți și la copiii cu mușchi și țesut subcutanat dezvoltați.

Regulile de bază în efectuarea percuției cardiace:

1) marginile relative ale inimii sunt determinate de percuție liniștită, absolută - de cea mai liniștită;

2) efectuați percuția de-a lungul spațiilor intercostale, în direcția plămânilor până la inimă (de la un sunet pulmonar clar la un plictisitor sau plictisitor), degetul se mișcă paralel cu limita inimii, care trebuie determinată;

3) marginea relativă a inimii este determinată de marginea exterioară a degetului, absolută - de interior;

4) pentru a determina limita stângă a gravității relative a cardiacei, percuția se realizează în plan ortho-sagital;

5) percuția inimii se desfășoară într-o anumită ordine.

Secvența de percuție a inimii: determinarea înălțimii stării diafragmei; o margine superioară (al patrulea spațiu intercostal) definește marginea dreaptă; apoi - limita superioară; palparea găsește impulsul apical și de-a lungul acestui spațiu intercostal (sau spațiu intercostal 4-5) definesc marginea stângă a inimii.

Limitele relative și absolute ale inimii la copii de vârste diferite când se proiectează pe peretele anterior al pieptului

percuție

Percuția rămâne o metodă fizică importantă pentru studierea inimii, deși unii autori consideră că valoarea sa la copii nu este mare, dar este necesar nu numai să plătească omagiul percuției ca metodă, ci și să o exercite în mod constant. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare limitele fiabilității percuției, precum și a fiecărei metode și tehnici de diagnosticare. Desigur, nu puteți conta pe o precizie mai mare a percuției. Acest lucru se datorează atât stăpânirii individuale a tehnicii de percuție cât și a numeroși factori obiectivi (creșterea stratului de grăsime subcutanată, deformarea pieptului, localizarea marginilor plămânilor, glandele mamare mari, diafragma mare etc.).

Rezultatele percuției inimii trebuie comparate cu alte date ale examinării obiective a pacientului. În aceste cazuri, percuția depășește metoda aproximativă și recompensează cu generozitate efortul petrecut în dezvoltarea sa. Omitem aspectele metodologice ale percuției (degetul-la-deget, alunecare, conform lui Obraztsov, folosind un plesimetru etc.) "Este important să stăpânești perfect orice tehnică. Cu ajutorul percuției determinați dimensiunea inimii. În această parte a inimii, care este detectată prin percuție și este adiacentă la suprafața peretelui anterior al pieptului, denotată ca o "superficială" sau "absolută". Zona care corespunde adevăratelor limite topografice ale inimii a primit titlul de "relativă corectitudine cardiacă". Definiția dullness cardiac relativ este de o valoare de diagnostic mai mare. Percuția inimii începe cu definirea relativității și apoi a absolutului absolut.

În determinarea limitelor inimii, ele respectă următoarea ordine: în primul rând, linia mediană claviculară la dreapta determină limita superioară a greutății hepatice, apoi marginile drepte, superioare și superioare ale inimii. Limitele obișnuite ale greutății cardiace relative (conform lui V. I. Molchanov) sunt următoarele: cea superioară - la copiii sub 2 ani - rebele II, 3-7 ani - al doilea spațiu intercostal, 8-12 ani - coastele III; stânga - 1 - 2 cm în afara liniei mamelonului stâng la copiii cu vârsta sub 7 ani și de-a lungul liniei mamelonului la copiii cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani; dreapta - la copiii sub 2 ani pe linia parasternă dreaptă și oarecum în interior de la copiii cu vârste cuprinse între 3 și 7 ani, la copiii mai mari se află la jumătatea distanței dintre linia dreaptă parasternă și marginea dreaptă a sternului sau mai aproape de marginea sternului.

"Boli ale inimii și vaselor de sânge la copii", N.A.Belokon

Frontiere ale gradului de maturitate cardiacă relativ la copii

Metode de cercetare și conservare a inimii la copii

La colectarea anamnezei la copiii cu boli cardiace este necesar să se examineze cu atenție natura tuturor bolilor suferite, prezența bolilor de inimă de familie, apariția cianozelor în timpul hrănirii, plânsului etc. La examinare, dezvoltarea fizică a copilului este dezvăluită (pentru defectele cardiace congenitale, de exemplu, infantilismul), precum și prezența scurgerii respirației, a cianozelor, a inimii, a pulsațiilor vaselor periferice, a degetelor sub formă de bastoane. Pe palparea regiunii inimii determină natura și distribuția impulsului apical. Percuția inimii, care trebuie să fie liniștită la copii, stabilește limitele inimii. Este necesar să se țină seama de caracteristicile de vârstă ale inimii la copii (tab.1).

Aceste auscultări ale inimii la copii au unele particularități. În primele două săptămâni de viață a copilului, se observă embriocardia, adică egalitatea întreruperilor dintre primul și al doilea, precum și a doua și prima tonă a inimii. La sugari, sunetele din inima sunt slab slabe, la vârsta de peste doi ani, cel de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar este accentuat și adesea împărțit. La copii, pot fi auzite zgomotele funcționale și organice. Zgomotul funcțional este mai frecvent observat la copiii de vârstă școlară și în timpul pubertății. Acestea apar cu supape anatomice intacte și deschideri ale supapelor și sunt rezultatul tulburărilor funcționale ale mușchiului cardiac și ale aparatului de supapă, precum și modificări ale fluxului și compoziției sângelui. Zgomotul organic este asociat cu schimbări anatomice în supape sau în deschiderile pe care le închid. Diagnosticul diferențial între zgomotul funcțional și cel organic este foarte complex. Zgomotul organic este caracterizat de constanță. Ele sunt întotdeauna cu fir, adică se aud în aproape toate punctele. Când schimbați poziția corpului, acestea rămân. Zgomotul funcțional este caracterizat de o variabilitate mare, care este detectată atunci când ascultați un copil în timp ce stați în picioare și în picioare.

În studiul sistemului cardiovascular la copii, se folosesc teste funcționale care ajută la determinarea capacității de rezervă a corpului, a limitelor capacității funcționale a sistemului circulator. La copii, testele funcționale sunt utilizate pentru a identifica insuficiența circulatorie primară sau latentă, precum și pentru a atribui modul corect.

4. Percuție. Determinarea limitelor relativei umilări a inimii

Acasă / Curs 3 cursuri / Propaedeutica bolilor copiilor / Curs 20. Studiul sistemului cardiovascular: un examen obiectiv / 4. Percuție. Determinarea limitelor relativei umilări a inimii

Metoda de percuție determină dimensiunea, configurația inimii. Există limite de rudenie (adevărate limite ale inimii) și absolută (neacoperită de plămâni) prostia inimii.

Tehnica de determinare a limitelor relativei umilări a inimii.

Percuția se realizează la o poziție verticală sau (în cazul în care copilul nu poate sta) poziția orizontală a copilului. Plesimetrul este apăsat strâns pe piept în paralel cu marginea definită a inimii, iar un deget pe percuție este aplicat pe degetul de pe deget. Mediul de percuție folosit și cele mai silențioase. Marcarea marginea inimii se realizează pe marginea exterioară a degetului-plezimetra, îndreptată spre sunetul clar.

Ordinea percuției: determinată mai întâi de dreapta, apoi de stânga și de marginile superioare ale inimii.

Determinarea limitei drepte a inimii relative.

Începe cu determinarea limitei de gravitate a periferiei hepatice prin percuție de-a lungul liniei mediane claviculare. Pereximimetrul este plasat paralel cu nervurile, percuția este efectuată de-a lungul spațiului intercostal, de la coala 2 până la limita superioară a maturității hepatice. Apoi, pasmetrul cu degetul este transferat într-un spațiu intercostal deasupra deformării hepatice și plasat paralel cu marginea dreptunghiulară definită a degradării cardiace. Aplicați lovitura de percuție cu rezistență medie, deplasați-le cu ajutorul degetului-plsimetru de-a lungul spațiului intercostal spre inimă.

Determinarea limitei stângi a maturității relative a inimii.

Se efectuează în același spațiu intercostal unde se află impulsul apical. Plesimetrul de presă apasă suprafața laterală spre piept de-a lungul liniei mediane axilare, paralel cu marginea dorită a inimii și trec treptat spre inimă până la estompare. Percuția grevă se aplică din față în spate, pentru a nu captura profilul lateral al inimii.

Tabelul 1. Limitele de percuție ale gravității cardiace la copii sănătoși de diferite vârste (Molchanov V.I., 1970)

Dragostea relativă a inimii

Secțiunea transversală a măcinării, cm

2-1 cm în afară de linia mamă stângă

Pe linia dreaptă parasternă

Pe linia mamelor din stânga

2-1 cm spre interior de la linia parasternă

1 cm spre interior de la linia mamelonului

La 0,5-1 cm în afară de marginea dreaptă a sternului.

Absolut inimă plictisitoare

Pe marginea exterioară a areolei

De-a lungul liniei mid-claviculă (papilar)

Knutri de la linia mediană claviculară

Marginea stângă a sternului

Dreapta - marginea stângă a sternului

Secțiunea transversală a măcinării, cm

Definiția limitei superioare a corectitudinii relative a inimii: percuția se realizează de-a lungul liniei parasternale stânga de sus în jos, pornind de la primul spațiu intercostal până când apare un sunet de percuție scurtat.

• 3. Palparea
• 1. Metode de cercetare a sistemului cardiovascular
• 2. Inspecția

Intrările din 21 septembrie 2013 privind NMU

DISTROFII MIXE Citiți mai multe

DISTROFIA VASCULARĂ STENALĂ ȘI STROMALĂ Citiți mai multe

Metabolismul energetic la copii. Modele de schimbări de vârstă. Caracteristicile reglementării neuroendocrine a proceselor metabolice la copii. Caracteristicile termogenezei și termoregulării la copii. Citiți mai multe

Semiotica bolilor cardiovasculare la copii Citiți mai multe

Sistemul imunitar Caracteristici ale sistemului imunitar la nou-născuți și copii din alte grupe de vârstă. Conceptul de stări de imunodeficiență, clasificare. Metodologia cercetării, semiotica leziunilor. Citiți mai multe

Caracteristicile perioadei neonatale. Condiții de frontieră a nou-născuților. Evaluarea stării nou-născutului. Citiți mai multe

Perioadele copilariei Citiți mai multe

Caracteristici anatomice și fiziologice ale sistemului respirator la copii Citește mai mult

Dezvoltarea fizică a copilului. Somatometry. Metode de evaluare a dezvoltării fizice. Semiotice tulburări fizice. Citiți mai multe

Perfectiunile marginale ale gravității cardiace la copii sănătoși de diferite vârste [Molchanov in. I., 1970]

Dragostea relativă a inimii

Pe linia dreaptă parasternă

2-1 cm spre interior de la linia parasternă

0,5-1 cm în afară de marginea dreaptă a sternului

2-1 cm în afara liniei mediane claviculare stânga

Pe linia mediană claviculară din stânga

1 cm medial de la linia mediană claviculară

Zona înclinată (cm)

Absolut inimă plictisitoare

Marginea stângă a sternului

Pe marginea exterioară a areolei

De-a lungul liniei mid-claviculă (papilar)

Knutri de la linia mediană claviculară

Zona înclinată (cm)

Pentru a determina marginea dreptunghiulară a inimii totale, inima este plasată la o distanță de 1-2 cm față de marginea dreaptă a gravității relative, paralelă cu marginea dreaptă a sternului, și se deplasează spre interior până când apare un sunet absolut plicticos. Marcați marginea la marginea degetului, îndreptată spre marginea relativă a niveiului.

Pentru a determina marginea din stânga a gravității absolute, instrumentul cu degetul este plasat paralel cu marginea din stânga a inimii în zona de relativitate, oarecum în afară de ea și percussed, deplasând degetul până când apare un sunet plicticos. Marcați marginea aplicată pe marginea exterioară a degetului.

Atunci când se determină limita superioară a absolutului absolut, manometrul este așezat pe limita superioară a corelării cardiace relative la marginea sternului paralel cu nervurile și coboară până când apare un sunet plicticos.

Limitele dullness cardiac la copiii sănătoși de diferite grupe de vârstă sunt prezentate în tabelul 11.

Diametrul inimii este distanța de la dreapta la marginea din stânga a greutății relative, definită în centimetri.

La copiii din primul an de viață, diametrul inimii este de 6-9 cm, la copii 2-4 ani, 8-12 cm, la copiii de vârstă preșcolară și școlară, de 9-14 cm.

Auscultarea inimii la copiii mici este efectuată în poziția de sus cu divorț și fix ("inelul" de degete îndoit în timpul examinării) sau în poziția de ședere cu brațele copilului împrăștiate.

La copiii mai mari, auscultarea este efectuată în diferite poziții (în picioare, situată pe spate, pe partea stângă).

În timpul activității fenomenelor de inimă sunetul, care se numesc tonuri de inimă.

Tonul se datorează prăbușirii valvelor mitrale și tricuspice, fluctuațiilor miocardului, părților inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar când sunt întinse de sânge, precum și fluctuațiilor asociate cu contracția atriilor.

Al doilea ton se formează datorită oscilațiilor care apar la începutul diastolului în timpul prăbușirii supapelor semilunare ale aortei și trunchiului pulmonar datorită oscilației pereților secțiunilor inițiale ale acestor vase.

Sunetul tonurilor variază în funcție de proximitatea fonendoscopului la supape - surse de formare a sunetului.

Punctele comune și procedura de auscultare

Regiunea fenomenelor impuls-apicale apice se aude atunci când supapa mitrală este închisă, deoarece vibrațiile sunt bine conduse de mușchiul dens al ventriculului stâng și vârful inimii în timpul sistolului este cel mai apropiat de peretele toracic anterior.

2 spațiu intercostal pe partea dreaptă la marginea sternului - ascultarea fenomenelor sonore din supapele aortice, unde se apropie foarte mult de peretele toracic anterior.

2 spațiu intercostal la stânga sternului - ascultarea fenomenelor sonore din valvele semilunare ale arterei pulmonare.

La baza procesului xiphoid al sternului - ascultarea fenomenelor sonore din supapa tricuspidă.

Punctul lui Botkin-Erb (locul de fixare a 3-4 coaste la stânga sternului) - ascultarea fenomenelor de sunet de la supapele mitrale și aortice.

La copiii preșcolari, este mai bine să ascultați inima în timpul perioadei de respirație, deoarece sunetele respiratorii pot interfera cu auscultarea inimii.

În timpul auscultării inimii, mai întâi trebuie să evaluați corectitudinea ritmului, apoi sunetul tonurilor, raportul lor în diferite puncte de auscultare (tonul I urmează după o pauză prelungită a inimii și coincide cu impulsul apical. Pauza între I și II este mai scurtă decât între II și I).

Efectele sonore la diferite puncte de auscultare ar trebui să fie ilustrate grafic.

La vârful inimii și a bazei procesului xifizi la copiii din toate grupele de vârstă, tonul e mai tare decît al II-lea, numai în primele zile de viață sunt aproape la fel.

La copiii din primul an de viață, am tonul pe aorta și artera pulmonară este mai tare decât II, ceea ce se explică prin tensiunea arterială scăzută și un lumen relativ mare al vaselor. Cu 12-18 luni, puterea tonurilor I și II la baza inimii este comparată, iar de la 2-3 ani tonul II începe să prevaleze.

La punctul Botkin, punctele forte ale lui I și II sunt aproximativ aceleași.

Având în vedere labilitatea pulsului la copii (cu strigăte, emoție, crește cu 20-100%), se recomandă citirea fie la începutul fie la sfârșitul examenului, iar la copii mici și copii foarte agitați - în timpul somnului. Pulsul este studiat pe radial, temporal, carotid, femural, popliteal și arterele piciorului din spate.

Impuls pe un. radialis ar trebui să se simtă simultan pe ambele mâini, în absența unei diferențe în proprietățile pulsului, pot fi efectuate cercetări suplimentare, pe de o parte. Mâna copilului este prinsă de mâna dreaptă a doctorului la spatele încheieturii mâinii. Palparea arterei este efectuată cu degetele mijlocii și de index ale mâinii drepte.

În artera temporală, pulsul este examinat prin apăsarea arterei la os cu indicele și degetele mijlocii.

Cu anxietatea copilului și dificultatea palpării pe braț, pulsul este examinat pe arterele femurale și popliteale în poziția verticală și orizontală a copilului. Senzația se face cu indexul și degetele mijlocii ale mâinii drepte în creasta inghinală, la ieșirea arterelor de sub ligamentul pupar și în fosa popliteală.

Palparea arterelor carotide este efectuată prin presarea ușoară pe marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoid la nivelul cartilajului cricoid al laringelui.

Impuls pe un. dorsalis pedis este determinat de poziția orizontală a copilului. Al doilea, al treilea și al patrulea deget al medicului sunt plasate la marginea părții distal și mijlocii a piciorului.

Următoarele proprietăți ale pulsului sunt caracterizate: frecvența, ritmul, tensiunea, umplerea, forma.

Pentru a determina numărarea ritmului cardiac nu este mai mică de un minut. Rata pulsului variază în funcție de vârsta copilului.

Ritmul cardiac mediu pe minut

Ritmul impulsului este estimat de uniformitatea intervalelor dintre batai de impulsuri. În mod normal, pulsul este ritmic, undele de impuls urmează la intervale regulate de timp.

Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a strânge artera palpată. Sunt tensionate sau dure (pulsus durus), și tensionate, moi, puls (p. Mollis).

Umplerea pulsului este determinată de cantitatea de sânge care formează undele pulsului. Pulsul este examinat cu două degete: degetul proximal strânge artera până când pulsul dispare, apoi presiunea este oprită și degetul distal primește senzația de umplere a arterei cu sânge. Distingeți pulsul complet (p. Pieus) - artera are umplutură normală - și goală (p. Vacuus) - umplerea este mai mică decât de obicei.

Amplitudinea impulsului este determinată pe baza estimării totale a umplerii și a tensiunii undei de impuls. Cel mai mare impuls este împărțit în mare (p. Magnus) și mic (p. Parvus).

Forma pulsului depinde de rata de schimbare a presiunii în sistemul arterial în timpul sistolului și diastolului. Cu accelerarea creșterii valului pulsului, pulsul dobândește un fel de caracter de sărituri și se numește rapid (p. Celer); când încetinește creșterea valului pulsului, pulsul se numește lent (p. tardus).

Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale

- Înainte de a măsura tensiunea arterială, pacientul trebuie să se odihnească timp de 5 minute.

- Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată într-un mediu liniștit, relaxant și confortabil, la o temperatură confortabilă. Direct în camera unde se măsoară tensiunea arterială, ar trebui să existe o canapea, o masă, un loc pentru cercetător, un scaun pentru pacientul cu spate drept și, dacă este posibil, o înălțime reglabilă a scaunului sau dispozitive pentru a menține brațul pacientului la nivelul inimii. În timpul măsurării, pacientul ar trebui să stea, sprijinindu-se pe spatele scaunului, cu picioarele relaxate, nu traversate, să nu schimbe pozițiile și să nu vorbească pe parcursul procedurii de măsurare a tensiunii arteriale.

- Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată la cel mult o oră după masă, consumul de cafea, oprirea efortului fizic, starea în frig și examinările la școală.

- Umărul pacientului trebuie să fie liber de haine, mâna trebuie să fie confortabilă pe masă (când se măsoară tensiunea arterială într-o poziție așezată) sau pe canapea (când se măsoară tensiunea arterială într-o poziție întinsă), palma în sus. Când măsurați tensiunea arterială pe mâinile manșetei este suprapusă la 2 cm deasupra cotului cotului, în timp ce sub manșetă puteți mișca liber degetul.

- La măsurarea tensiunii arteriale la nivelul extremităților inferioare, copilul se află pe stomac și manșeta este aplicată pe coapse, astfel încât marginea inferioară a manșetei este de 2-2,5 cm deasupra fosei popliteale. Stetoscopul este aplicat la fosa popliteală (zona arterei popliteale)

- Măsurătorile repetate se efectuează nu mai devreme de 2-3 minute după eliberarea completă a aerului din manșetă.

La copiii cu vârsta de până la 9 luni, tensiunea arterială la nivelul extremităților inferioare este egală cu cea din extremitățile superioare. Atunci când copilul are o poziție verticală, tensiunea arterială la nivelul extremităților inferioare devine mai mare cu 20-30 mm Hg.

În tensiunea arterială normală se estimează formulele:

Până la 1 an (Popov AM) SAD = 76 + 2n, unde n este vârsta în luni, DBP este ½ sau 2/3 din GARDEN.

GARDEN = 100 + 2n, unde n-vârsta în ani (Popov AM), DBP este ½ sau 2/3 din GRADINA.

SAD = 80 + 2n (Molchanov V.I.)

SAD = 90 + 2n (A. Volovik)

GARDEN = 102 + 0,6n, DBP = 63 + 0,4n (Volynsky)

Principalele criterii pentru modificarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială normală - nivelurile medii ale SAP și ale tatălui nu depășesc 10 și 90 de centile de valori pentru o anumită vârstă și înălțime.

Tensiune arterială normală ridicată - CAD și tata, al căror nivel se situează în intervalul 90 și 95 de centili pentru vârsta și înălțimea corespunzătoare.

Hipertensiunea arterială este definită ca o condiție în care nivelul mediu al CAD și / sau DBP, calculat pe baza a trei măsurători separate, este egal cu sau depășește centilul 95 pentru vârsta și înălțimea corespunzătoare.